有關支架和搭橋的問題解答

程兆云

支架手術相關問題解答

問在什么情況下需要放支架？

心血管疾病治療方法主要是藥物、介入以及外科手術。藥物治療是所有患者應該堅持的。介入治療是患者重到一定程度需要進行相關治療。一般來說，患者心血管堵塞70%以上應該進行支架介入；但是這并不是絕對的，是否下支架除了看堵塞程度之外，還要根據患者的癥狀決定。因此，有的人堵塞70%但是癥狀很少出現，也可以繼續觀察；有的人堵塞可能還不到70%，但是癥狀不穩定，也需要及時置入支架。有的患者冠脈造影結果顯示狹窄程度模棱兩可，這時候血管超聲可以直觀醫生的判斷。

問一次能放幾個支架？

入院治療的患者單次手術平均放支架的數量大約是1.5個，一次手術不會放太多支架。在臨床上也碰到過一個患者放十多個支架的，這極其少見。絕大部分患者一次放一兩個支架，如果做兩次三次可能總共有五六個支架。

問有時醫生會拿出幾個不同的支架，如進口的、國產的讓患者選擇，如何選，這些不同的支架差別在哪里？

金屬裸支架（BMS）發生血栓造成再狹窄的風險相對較高，并且多發生在一個月內。藥物洗脫支架（DES）臨床已經證實，可降低多達50%?70%的靶病變再次血運重建發生率，所以目前經皮冠狀動脈介入治療中優先使用DES。但是由于DES需要更長時間的雙聯抗血小板藥物治療以預防支架血栓形成，因而并不適用于所有患者。

問對支架的選擇有哪些建議？

對于要接受支架手術并可依從12個月持續雙聯抗血小板治療的患者，推薦應用DES，而非BMS；對于那些不太可能維持至少6個月連續雙聯抗血小板治療的患者，推薦BMS，而非DES（這些患者包括既往藥物治療依從性存在問題的患者、在未來6個月可能接受外科手術或者侵入性操作的患者和有高出血風險的患者）；對于存在再狹窄可能性且能夠接受至少6個月持續雙聯抗血小板藥物治療的患者，優先考慮DES而非BMS；有些患者依從雙聯抗血小板藥物治療推薦的能力可能性難以確定，優先選擇BMS，再狹窄發生風險相對較低時尤為如此。

進口支架要比國產支架貴一些，但這并不能說明進口支架比國產的質量好。從實用性的角度來說，支架功能并無太大差異。藥物支架在體內發揮作用第一個階段是支撐作用，把狹窄或者閉塞的血管撐開；第二個階段是預防再狹窄。一般在植入支架后，前兩個月作用最大，三個月時如果血管內膜長好了的話，在六個月之后相對事件就會少很多，一年之后，支架的存在就沒有意義了。國內近10年的統計數字顯示，我國自主研制開發的支架在性能、質量和安全性上也不比國外的差。

問支架術后多長時間可以開始鍛煉？

支架植入體內后，隨著時間的延長（幾個月到一年），冠狀動脈血管上的細胞會生長、遷移，最后逐漸覆蓋滿整個支架的表面，使支架成為人體血管的一部分。此時，即使劇烈活動，也不會使支架移位或掉出。一般建議在術后一個月后開始體育鍛煉，以中/低強度的運動如慢跑、快走為宜，不宜過于劇烈。

問支架使用年限到期怎么辦？

支架的“使用期”或“壽命”，其實這是非專業人士的說法，支架只有一個再狹窄問

題。普通裸支架的再狹窄率為20%～30%，藥物涂層支架再狹窄率為10%左右。如果術后不規律服用抗血栓藥物，再狹窄率會大大提高。多數狹窄在半年以內發生，若一年內不發生再狹窄，此后植入支架的部位一般不會發生再狹窄了。但患者血管的其他部位有可能還會出現新的病變，需要積極藥物治療和控制。

問術后的復查和如何用藥？

置入支架后一般用兩種抗血小板藥物。阿司匹林，初始劑量100～300毫克/日，有出血風險者給予75～100毫克/日，裸支架維持1個月，藥物支架根據支架的不同維持3～6個月，然后根據病情給以長期維持劑量75～150毫克/日。氯吡格雷（臨床常用為波立維和泰嘉）是血小板ADP受體拮抗藥，主要用于支架置入術后，及阿司匹林有禁忌的患者，裸支架75毫克/日，至少4周；所有藥物支架75毫克/日，至少12個月。推薦藥物支架后氯吡格雷和阿司匹林聯合抗血小板12個月。

搭橋手術相關問題解答

問哪些情況需要做搭橋手術？

心肌缺血癥狀內科治療未能控制者需要做搭橋手術。包括（1）左主干病變：外科手術是治療左主干病變的首選；（2）三支或多支血管彌漫性病變；（3）伴心功能不全者：需要完全性的血運重建以促進缺血心肌的恢復；（4）伴糖尿病者：兩支以上血管病變，尤其伴前降支近段狹窄；（5）心臟急癥：部分介入治療失敗或有急性并發癥者，如嚴重的冠狀動脈損傷、心臟壓塞、室間隔穿孔等或急性心肌梗死伴心源性休克；（6）對抗血小板藥物過敏者。

問一次能搭幾支橋？

CAD最多可以搭5～6支血管橋。

問搭橋后暫時消除了血管狹窄問題，是否要用抗凝藥物？

冠狀動脈粥樣硬化導致的心臟血管狹窄，做了心臟搭橋手術，并不是冠心病就痊愈萬事大吉了。就像河水泥沙含量大，長期沉積堵塞河道，即使河流改道重建，也只是解決了一時的緊急問題，如果不治理河沙，其他河段或者新建的河段仍有發生堵塞的可能。具體原因可以歸納為以下3個方面。

1.由于血液異常狀態沒有改變，有可能再次慢性狹窄，很多患者可能出現胸痛的癥狀，造成手術后十年到二十年不得不進行第二次手術，再放支架，或再做搭橋。

2.心臟搭橋使用的橋血管，在服用藥物的情況下可能會出現血栓，從而導致心肌梗死，所以需要終身服用抗凝藥物，除非您有禁忌不能服用抗凝藥物。

3.除橋血管本身以外，需要預防冠脈其他部位的血管出現新的狹窄問題所有心臟手術依然需要長期預防服藥治療。

因此，心臟搭橋術后患者需要堅持長期規律的藥物治療，以預防新的血管病變發生以及保持“橋”血管的通暢。

問搭橋后心智功能障礙是怎么回事？

心臟搭橋術涉及到繞行被堵塞的動脈以改善對心臟的血液和氧氣供應，這類手術有可能會影響患者的記憶和心智功能。大約1/3的患者在手術5年后仍然表現有心智功能障礙。為了減少和降低危險性，必須使心臟搭橋術的嫁接段保持通暢，減少重復做心臟搭橋手術的需要。在剛做完心臟搭橋術的病人中，抑郁可引起手術第一年內3倍的心臟病危險。