冠脈支架與冠脈搭橋，該如何選擇

胡振雷

冠心病患者和家屬都知道冠脈支架與冠脈搭橋這兩種不同的治療方法，但又往往困惑于這兩種治療方法。為了避免致死性心肌梗死的發生，患者該選擇放支架還是選擇搭橋，令人難以抉擇。更多的是自己懵懵懂懂，只能聽主治醫生的建議。也許，醫學專家們的意見能讓你從懵懂中窺知一二。

經皮冠狀動脈腔內支架植入術（簡稱支架植入術）和冠狀動脈旁路移植手術（簡稱搭橋術）是治療冠心病的兩個主要手段。長期以來，冠心病患者到底應該“放支架”還是“做搭橋”，是一個頗有爭議的話題。兩種治療方式是競爭的還是互補的？哪一種效果更好？恐怕不能簡單下結論，而是各有千秋。

支架與搭橋的爭議

先來談一談各自的原理。“放支架”顧名思義，是將嚴重狹窄（70%以上）的冠狀動脈擴張，然后植入支架，支撐狹窄部位，恢復管腔通暢。該技術在上世紀九十年代應用于臨床，最初是金屬裸支架，術后再狹窄發生率為20%～30%。2000年后，藥物洗脫支架進入臨床，該支架植入后可以在局部釋放抑制血管平滑肌細胞增生的藥物，術后再狹窄發生率降至5%～10%。近年來，可吸收支架成為又一熱點，但目前技術尚未過關，無法應用于臨床。

“搭橋手術”誕生于上世紀六十年代，是利用人體自身的血管材料（乳內動脈、撓動脈、大隱靜脈等），繞過冠狀動脈狹窄病變的地方，將來自主動脈的血流引向狹窄遠端，恢復心肌的血供。因此，又稱作冠狀動脈繞道手術或冠狀動脈旁路移植手術。手術后的心臟能夠從新建的“橋”血管得到充足的血液供應，不再受“缺血”之苦。

然而，這兩種治療血管狹窄的方式原理不同，治療方法不同，一個主要在心內科實施，一個主要在心外科實施。因而一直存在著爭議。這些爭議主要有以下幾個方面。

1.創傷大小之爭：支架手術是在局麻下，經股動脈或撓動脈穿刺進行的，具有創傷小、恢復快的優勢，尤其對于急性心梗患者，能夠以較小的創傷迅速明確病變血管，加以干預，挽救心肌。傳統的搭橋手術需要在全身麻醉、體外循環下進行，創傷較支架手術大。目前搭橋手術也有微創化的趨勢，如不停跳搭橋術，避免了體外循環帶來的負面影響；經左胸小切口的微創“搭橋”，避免了胸骨的損傷。

2.治療效果之爭：在大數據的時代，一切要用數據來說話。為了回答這一問題，2002年至2007年，北美和歐洲的17個國家，85所心臟中心開展了迄今為止規模最大、隨訪時間最長的國際合作多中心隨機對照臨床試驗（SYNTAX），該實驗對冠脈病變進行了詳細的評分，客觀的反映了冠脈病變的復雜程度。結果表明，對于冠脈病變比較簡單的患者（評分0～22），“支架”與“搭橋”效果相當；對于冠脈病變中度及高度復雜（評分23～32及>32）的患者，“支架”效果不如“搭橋”，其術后遠期因心梗造成的死亡是后者的10倍。該試驗的隨訪工作目前仍在進行，不斷有新的數據公布。大家發現，隨訪的時間越長，以上的差別越顯著。有學者質疑，該臨床試驗采用的是第一代藥物洗脫支架，不能代表最新的技術。但最近的基于新一代藥物洗脫支架的臨床試驗仍得出了類似的結論，即對于較為復雜的冠脈病變，雖然“放支架”創傷較小，但中、遠期效果明顯不如“搭橋”。深入分析其中的原因，主要有兩點：⑴對于復雜的病變，支架有時不能徹底解決問題，會殘留冠脈狹窄。這將顯著增加術后風險。⑵支架歸根結底是“異物”，很難將再狹窄率降到零，支架植入數量越多，相應的風險就越大。而“搭橋”是自體血管的吻合，只要手術技術過關，再狹窄的發生率是比較低的，尤其是乳內動脈到前降支“搭橋”，10年的通暢率達到97%以上。隨著動脈“橋”的廣泛運用，“搭橋”的遠期效果會進一步改善。

3.費用高低之爭：“支架”植入手術的費用與植入的數量相關，即“支架”植入越多，費用越高。因此對于復雜病變，植入數個支架會超越“搭橋”的手術費。考慮到術后再干預比例亦高于“搭橋”，因此對于復雜冠脈病變，“搭橋”有明顯的經濟優勢。

競爭or合作

將“支架”和“搭橋”相互對立起來是不明智的。任何一種治療手段都不可能解決所有的問題。給予患者最好的治療才是終極目的。應此，應根據每一個患者的病情特點，制定最適合的治療方案，獲得最大的效益/費用比。一般來說，對于簡單的只有少數血管支病變的患者，經皮冠狀動脈腔內支架植入術獲取比較合適，但對于復雜的多支血管狹窄的患者，冠狀動脈旁路移植手術或許是更好的選擇。

但是事情總有例外，比如對于一些“支架”并非最佳而“搭橋”也非最佳的患者來說，也許將“支架”和“搭橋”同時運用，即“雜交”治療，可以帶來最大的獲益。

“雜交”治療是指針對同一患者，左前降支病變行微創左乳內動脈-左前降支搭橋，非左前降支病變則植入藥物洗脫支架，可以同期進行，也可以分期進行，分期間隔不超過60天。該治療最關鍵是需要在一個富有經驗的心臟中心，由配合默契的心臟內科醫生、心臟外科醫生組成“心臟團隊”來實施。原則上，“雜交”治療適用于“搭橋”和“支架”均為高風險、高難度的，或單一療法無法達到最佳療效的，左主干和累及前降支近端多支血管病變的患者。具體適合的情況：⑴傳統“搭橋”受條件限制，如升主動脈嚴重鈣化、橋血管材料不足等。⑵前降支不適合“支架”，例如嚴重鈣化、迂曲、彌漫甚至慢性閉塞病變。⑶左主干合并或不合并其他分支病變，且不適合單獨做“支架”。⑷合并嚴重的并發癥，不能耐受體外循環或胸骨正中切開，例如近期心肌梗死、腎臟功能不全等。⑸年齡不是絕對影響因素，但是高齡和年輕患者可能更適合“雜交”治療。兩種方法結合后，患者不僅能夠接受微創的治療，而且可以獲得最佳的遠期效果，生存質量明顯提高。

總之，一個有醫德的、負責任的醫師，會按照病人的具體情況，為其選擇最適合的治療方案的。患者不必為之揪心。原則上來說，簡單病變“支架”有優勢，復雜病變“搭橋”效果好。而未來，二者將越來越由競爭走向合作，用“雜交”的方式為患者帶來福音。