干預手冊方案設計的基本過程與處置原則
——以圍產期孕產婦預防抑郁項目為例

薛媛媛

（華東師范大學社會發展學院，上海，200241）

社會工作是一門以研究為基礎，同時兼具描述性和評估性的學科。社會工作實踐的核心內容即產生改變，這種改變策略將以削弱服務對象的風險因素和增強服務對象的保護因素為切入點，從個體、家庭、社會等不同層級設計干預方案，致力于目標對象的環境及其個體的正向改變，最終促進社會問題或健康問題的減少。

一、干預手冊方案設計的基本要素和一般過程

干預手冊的開發是干預研究的特點之一，它通過列明項目實施的詳細流程指導干預，并指明項目的目標和活動。其基本要素包括確定干預針對的問題、目標人群、近端和遠端目標、干預系統的層級(個人、家庭、團體、組織、社區)、干預的持續時間和頻率、干預實施的環境及具體方法、干預行為者、干預模式等。羅斯曼和托馬斯曾提出設計和干預的六步模型，包括問題分析和項目計劃、信息收集和綜合、干預設計、早期開發和項目計劃、實驗性評估以及完善開發和傳播。

干預手冊方案設計包括三個步驟：第一，起草初稿和測試其可能性。研究者需要將干預基礎的理論概括描述成基本原理，同時充分開發促使服務對象改變的機制，確定干預的持續時間，尤其要考慮特殊對象的需求；第二，拓展手冊并提供執行和訓練方面的指導。在確定方案內容的設計后，需要充分考慮應對實際操作過程中的潛在挑戰或障礙的策略，并對干預和臨床標準、專業指導以及輔助項目、治療方法或是服務等進行整合；第三，完善手冊，使之能運用于不同的環境，尤其需要考慮基于不同文化、語言、環境來充分覺察不同項目機制的細微差別。[1]

本文聚焦于項目的設計與開發，此環節基于對問題流行率、文獻資料收集、項目理論的研究，對干預策略的具體實施環節提出構想與規劃，其中包括項目背景、理論框架、文獻回顧、研究方法、活動大綱設計和具體內容設計等。

二、圍產期孕產婦預防抑郁項目方案的設計過程

(一) 項目背景

當前中國正處于社會轉型期，現代化進程不斷加快使得社會經濟發展水平逐步提高，人們的生活質量也得到提升。與此同時，轉型期的社會也面臨社會矛盾尖銳、社會風險不斷加劇等困境，人們的生活世界開始變得碎片化。這種不可控、不安全、不確定的生活環境讓社會個體被暴露在未知和突發的困境中，長此以往，極易引發個體心理健康問題。近年來，越來越多的人開始關注個體的精神狀態。2017年初，國家衛生計生委、中宣部等22個部門聯合印發《關于加強心理健康服務的指導意見》(以下簡稱《意見》)?！兑庖姟肥俏覈讉€加強心理健康服務的宏觀指導性意見，明確了專業社會工作參與心理健康服務的路徑和方法，強調了專業社會工作在提供心理健康服務、完善心理健康服務體系中的重要作用，對于加強心理健康領域社會工作專業人才隊伍建設、推動心理健康領域社會工作實務發展具有重要意義。[2]由此可見心理健康問題的重要性以及社會工作對心理健康領域介入的必要性。

近年來，產期抑郁癥的發病率不斷攀升。據報道，國外產后抑郁癥的患病率為3.5%～33.0%，而國內為13.1～16.3%。[3]Gorman LL和Carolyn M采用meta分析方法得出圍產期抑郁的發病率分別為18.4%和13%。[4]依據近期媒體通報情況，產婦抑郁將帶來嚴重的個體及社會后果，如產婦自殺、殺嬰等。根據2015年中國新生兒總數1 655萬人計算，產婦抑郁發病人數將達到198—243萬人。隨著女性社會地位的提高，她們不再局限于家庭生活，而是和男性一樣進入市場，創造財富。但當其進入孕期時，就不得不同時面臨工作、家庭的雙重角色沖突，這樣更易給孕產婦的身心健康帶來負面影響。育齡已婚女性在懷孕、分娩、產后恢復及哺乳撫育嬰兒活動中，會產生一系列生理、心理的變化，機體變化的程度超過孕產婦本身承受的界限時，極易導致心理疾病。圍產期抑郁是指產前28周至產后1周，具備一般抑郁癥的癥狀，以情緒低落為主，伴有興趣減退、注意力下降、苦悶、沮喪、認為活著沒有意思等癥狀，甚至出現自殺、殺嬰的念頭或行為。[5]圍產期抑郁不僅會影響孕產婦自身及胎兒的健康，也會影響婚姻家庭關系、工作等，甚至會對嬰幼兒的情緒、行為、智力、認知能力的發展甚至母嬰關系帶來不良影響，嚴重者有傷害嬰兒及自殺的傾向。[6-8]由此可見，圍產期抑郁將對個體、家庭乃至社會帶來負面影響，需引起全社會的關注。

本文介紹的干預項目正是以圍產期孕婦為主要干預對象，通過自我效能感和家庭支持的中介變量實施干預策略，以預防和緩解孕產婦在圍產期的抑郁狀況為總目標。

(二) 理論框架與文獻回顧

20世紀70年代，著名心理學家班杜拉提出自我效能感理論，意指人們對自身能否利用所擁有的技能去完成某項工作行為的自信程度。[9]預期是認知與行為的中介元素，效能預期則是指個人對自己能否順利完成某種行為以產生相應結果的預期，它將對個人的努力程度產生影響。[10-11]由于不同活動領域之間存在差異性，所需要的能力、技能也千差萬別，一個人在不同的領域中擁有不同的自我效能感。[12]因此本文提及的自我效能感是指孕產婦能夠在孕產期保持積極樂觀的心態，能夠有信心應對分娩并調試自己的心態以更快地適應母親的角色。

根據文獻回顧，影響孕期抑郁的因素包括孕婦的個性特征[13]、年齡[14]、氣質類型[15]、孕次[15]、家庭關懷程度[16]、自我效能感[17]、夫妻親密關系[18]等。孕產婦處理抑郁情緒的重要途徑是自我效能感，即通過判斷自己處理壓力或執行某一特殊行為的能力大小感受其對外部環境的控制感。自我效能感可以反映個體的心理健康狀態，對焦慮、抑郁等負性情緒具有抑制作用。[19-20]同時也有研究表明，自我效能感是應激源和抑郁情緒之間的中介因素，應激源是經由自我效能感作用到個體的抑郁情緒。[21]由此，該項目將孕產婦的自我效能感作為影響其抑郁的重要中介變量，通過設計方案增強其自我效能感，從而預防抑郁。

影響孕產婦抑郁的因素除自我效能感外，家庭成員間的關系與支持也不容或缺。由于家庭生命周期與家庭關系有著密切的關聯，家庭成員通過這些關系結構界定自己的角色、責任和義務，以實現各種形式資源的交換，同時家庭生命周期的功能結構也會直接影響到家庭決策與行為、家庭資源的獲得與分配。[22]在家庭系統理論中，家庭被看作一個相互聯系、相互影響的系統，家庭可被看作一個情緒單位，人是相互關聯結構中的要素，而不是自主的精神實體。[23]當家庭進入孕育新生命的周期時，原有的平衡關系被打破，整個家庭都面臨著新家庭關系和功能的變動。一旦家庭成員無法適應新角色，便容易出現家庭關系不調以及家庭功能紊亂等困境，給孕產婦帶來負面影響。該項目提到的家庭支持是指孕產婦在孕產期能夠得到來自家庭成員的支持和鼓勵，并與家庭成員維持良好的互動關系，促進家庭功能的正常發揮。

從文獻可知，家庭支持是影響產前、產后抑郁的最強因素，夫妻親密關系與孕期抑郁情緒密切相關，在妊娠過程中應重視通過改善夫妻關系降低孕期不良情緒的發生。[18，24]有學者發現，婚姻關系良好以及家庭功能良好的孕婦，其抑郁情緒的發生率較低。[25]良好的家庭及社會支持對處于應激狀態中的孕婦能提供全方位的心理幫助，有助于孕婦維持良好的心身狀況。[26]家庭關懷程度對產婦的心理狀態有較大影響，不同家庭功能狀況會影響產婦的抑郁水平。[16]不少研究者都注意到家庭支持的重要性，他們在對孕婦進行產前或產后的干預時會對家庭成員包括丈夫、父母、公婆等進行健康教育，[27]并綜合評估產婦對家庭支持的滿意度，[28]甚至在產后訪視過程中爭取家庭成員對產婦的支持，促進家庭關系和諧。[29]

綜上所述，在所有影響孕產婦抑郁的因素中，自我效能感和家庭支持尤為重要。從個體自身和周圍重要環境與他人這兩個層面進行干預，將有助于對孕產婦抑郁的預防。因此該項目將自我效能感和家庭支持作為中介變量，使用貝克抑郁量表、家庭關懷度量表和孕產婦自我效能感量表進行測量與評估。

(三) 研究設計與方法

1. 研究方法與思路

該項目采取類實驗性研究方法，比較無任何干預措施與干預對圍產期孕產婦預防抑郁的影響；同時采用多種數據收集方法。(1)問卷法：該項目將選用貝克抑郁自測量表、家庭關懷度量表及孕婦自我效能感量表、小組社會工作活動反饋表作為篩選組員和評估的工具；(2)訪談法：在干預開始前和每次干預活動前后，通過與孕產婦及其家屬進行面對面或線上溝通，了解其需求、困惑和反饋，從而及時調整干預方案；(3)觀察法：在整個研究全程，研究者將根據自身或電子儀器對干預對象在干預活動中的行為表現和反應組成原始資料庫，同時詳細記錄干預的實施情況，以此作為干預結束后的評估和分析依據。

研究者首先將根據報名者的綜合情況，結合貝克抑郁自測量表、家庭關懷度量表及孕婦自我效能感量表的填答情況篩選出干預對象，并從符合同樣標準但未被選中的報名者中選出對照組；之后，在干預前對干預對象進行需求評估，以設計和完善干預方案。在干預執行過程中，研究者將利用研究對象定期來婦幼保健院產檢的契機，按照方案設計實行干預，每次活動間隔為1～2周，時間不超過1小時。研究對象需在每次干預結束后完成相應的作業，產前干預活動將持續到組員孕36周，共6次，產后干預活動將從產后一個月后開始，共3次。整個干預項目將對干預對象進行9次干預活動。在評估階段，將采用過程評估和結果評估的方法。過程評估即對整個干預活動的實施情況、干預對象的實時反饋等內容進行評測。效果評估即通過比較干預組和對照組，根據貝克抑郁自測量表、家庭關懷度量表及孕婦自我效能感量表的得分，判斷該干預項目對孕產婦抑郁預防的成效。干預活動結束3個月后，研究者將對干預對象進行回復，并再次進行量表復測，從而判斷干預項目實施效果的持續性。

為了保證干預項目的可行性，研究者在設計干預項目時也需考慮必要的實踐基礎。固定的干預時間與地點、安全的環境與場所、便于干預對象的出行條件等都至關重要。如在該項目中，有合作關系且愿意提供協助的婦幼保健院、從屬醫院配備的醫務社工、干預對象家屬的配合等是必不可少的實踐基礎。

2. 干預對象、對照組與篩選

從已有的干預研究可得，產前抑郁與產后抑郁存在相關性，產前抑郁增加了產后抑郁的危險性。為預防產后抑郁的發生，干預應從孕期開始，以減少或減輕產后抑郁。[30-32]也有學者表示，產前精神障礙是產后抑郁癥最大的風險因素，積極預防產前情緒變化可以有效預防產后抑郁的發生并促進孕產婦安全度過圍產期。[33-34]由此可知，產前抑郁極易帶來產后抑郁，孕產婦抑郁是一個延續的過程。從控制風險的角度出發，為減少孕產婦患抑郁的風險，應從產前實施干預。但由于整個生產周期較長，后期產檢頻率高于前期，考慮到干預項目的次數與社會工作小組活動的頻次相近、孕婦在臨產前的焦慮和壓力加重等因素，該項目以生產為節點向前后延伸作為干預時間段，即干預對象為圍產期孕產婦，產前的干預時間聚焦于孕后期，即生產前第28周到生產后1周。而產后的干預實踐考慮到孕產婦坐月子的實際需要，延長至從產后一個月開始。

該項目以自我效能感和家庭支持為中介變量，針對干預對象的篩選和干預前后的評估將選用貝克抑郁自測量表、家庭關懷度量表及孕婦自我效能感量表為測量工具。研究者將選取有合作關系的婦幼保健院為實驗點，面向孕婦及其家屬進行宣傳，宣傳方式以產檢時發放項目宣傳冊為主，輔以該院的微信公眾號等線上宣傳。凡報名者都需認真填答上文提及的量表并提交給研究者，研究者根據填答情況篩選干預對象。入選標準為：(1)在干預開始時處于孕28～36周；(2)定期在家屬陪伴下于固定的婦幼保健院進行產檢；(3)無妊娠合并癥與妊娠并發癥，身體狀況良好；(4)干預對象及其家屬均有參與干預的意愿且對干預所需的前后期評估給予配合、理解和支持；(5)量表評測結果分別為：貝克抑郁自測量表：10～15分(輕度情緒不良)、家庭關懷度量表：＜6分(家庭功能中度障礙)、孕婦自我效能感量表：總分/10≤2.55分(自我效能感處于較低水平)；(6)遵從隨機化的原則入組。

對照組將從符合以上入選標準但未被選中的對象中選取相同數量的人組成，為秉持以人為本的原則，所有干預活動及評估過程結束后，研究者需將所有活動資料發送給對照組成員。如若該組成員有意愿參與下一期干預活動，需優先考慮。

3. 干預項目的邏輯模型

該項目將干預對象的年齡、職業、妊娠經歷、文化程度、性格氣質、家庭收入作為調節變量，同時將家庭支持和自我效能感作為中介變量，以構建干預項目的邏輯模型(見圖1)。

圖1 干預項目邏輯模型

(1)干預人群：圍產期孕婦(孕期28～36周；產后1～3周)及其家庭成員(丈夫、公婆等)。

(2)干預形式：知識型講座、互動式體驗講座、正念瑜伽治療、正念冥想治療、個案分享、團體治療。

(3)領導類型：跨團隊(醫務社工、醫護人員)。

(4)干預地點：婦幼保健院(會議室、瑜伽教室)。

(四) 項目大綱與內容

1. 總大綱設計

生產前后的干預對象會面臨身心層面的不同挑戰，也會產生不同的需求。該項目選取了孕產婦自我效能感和家庭支持作為中介變量，從縱向角度考量，這兩個變量在不同時期也對應不同的活動目標和具體方案設計。而從橫向角度出發，單次活動的設計也需要同時兼顧兩個中介變量以達成干預目標。為此，參照孕產婦的生產周期，該項目將活動設計分為生產前和生產后兩個階段(見表1、表2)。

生產前的孕婦尤其關注分娩知識和策略。該項目通過增強榜樣力量，讓有經驗的產婦分享分娩的正向記憶，這將有助于孕婦減輕壓力和恐懼。活動針對孕婦專門設計的正念減壓課程既能緩解孕期身體的不適，也能從心理層面幫助孕婦調適心態，讓她們擁有更加健康和樂觀的生活狀態。而從家庭生命周期的角度出發，新生命的孕育讓家庭進入全新的進程，每一位家庭成員都需要面臨角色轉換、多重角色扮演和角色適應等問題。女性懷孕后不僅會引發身體上的不適，其心理情緒和夫妻生活都會受到影響。祖輩的照顧和協助同樣也會引發代際摩擦，這將給孕產婦的身心帶來壓力。因此，夫妻關系和婆媳關系成為了家庭關系網中的重要環節。為此，該項目專門針對夫妻關系的維系、婆媳融洽度以及準媽媽角色適應問題設計個體間的分享與交流活動，這將有助于增強孕婦周身環境帶來的正面影響。

表1 干預項目總大綱設計

表2 干預項目分節大綱

生產后的產婦尤其關注育兒策略。這中間不僅包含新手父母的任務分配與雙方的配合，也包含新舊育兒觀的摩擦與碰撞。家庭結構與關系的變化，以及對新角色的適應情況都將影響產婦抑郁的發生率。此時，方案設計的宗旨是，幫助新手父母增進對彼此的體諒和包容、為新老輩育兒觀的交流搭建良好平臺、引導新生兒家庭建立科學育兒理念以及幫助新手媽媽與新生兒順利建立依戀關系等。同時，考慮到中國傳統文化語境帶來的負面影響，該項目也需要引導家庭成員不要因為過度關注新生兒而忽視產婦、重男輕女等特殊情境。

2. 具體內容設計

(1) 活動時間與場地。由于該項目針對的是孕產婦，該群體難以在非產檢時間聚集，因此其參與活動的時間應放在產檢之后。在確定參加者名單后，統一約定產檢時間以保證活動的出席率，方便干預對象出行。單次活動時間應照顧孕婦的身體狀況，每次控制在1小時內。干預者在制定大綱時，除去必要的開場和結束語，應有意識地將活動環節控制在兩個以內。

出于對安全性的考慮，活動地點也應放在婦幼保健院的活動室。干預者需提前和婦幼保健院聯系，以確認合適的活動場地。除講座這種對場地沒有特殊要求的活動，其他活動應充分考慮場地條件。譬如正念課程需要有足夠大的場地擺放瑜伽墊，足夠組員互動以及障礙物少的場地、基本的媒體設施并保持周圍環境的安靜。

(2) 活動環節：初期。干預活動設計與社會工作中的小組活動類似，需要在第一次活動時幫助干預對象和干預者、干預對象間建立關系。為增強參與感，項目專門設有目標樹環節，以幫助參加者改變目標及方向。同時這也有利于活動結束后干預者的評估及參與者的自評。垃圾箱環節的設置既能讓組員在分享中增進彼此間的了解，也能宣泄積蓄的負面情緒，幫助他們在同質群體中找到共鳴和安慰?；顒颖旧淼膭撘庑院腿の缎砸仓陵P重要，活動初期更要提升參與者的興趣。為了讓整個項目的活動串聯成線，通過寄語未來的活動方式將利于孕婦宣泄和放松?；顒咏Y束前應該留有充足的時間讓成員總結與分享，以便活動評估和強化活動功效。同時為了讓組員保持聯系，干預者應牽頭在組員間建立微信群等社交小團體，為組員間互助搭建平臺。

(3) 活動環節：中期。從第二期活動開始，干預者應關注作業和近期生命事件的分享。該階段是干預項目的主體，其核心是致力于活動目標的達成。活動形式大致包括知識型講座、正念療法、互動交流等。由于該項目的初衷是為了預防產婦抑郁，因此針對孕婦開展的正念療法需要貫穿始終，并合理安排單次活動的內容，以達成對中介變量的干預。從家庭支持的角度出發，孕婦周圍的重要他人主要包括丈夫、婆婆及原生家庭。從文獻回顧來看，丈夫對孕婦的支持作用最大，同時這一群體的壓力極易被忽視，目前已有文獻專門針對孕婦伴侶產期抑郁緩解，因此需要專門設置活動用于增強夫妻之間的理解，既讓男性伴侶理解懷孕期間的辛苦，也要給其緩解壓力的渠道。而婆媳關系和原生家庭關系的增強可以從榜樣力量、經驗交流等角度入手構建共同經歷，將有利于增強情感共鳴和正向情感支持。臨近產期，應提前幫助孕婦進入母親的角色，這也將利于產后的母嬰關系建立。同時，每期活動結束前都需要布置家庭作業，這既是對改變成效的鞏固，也能為下期活動做準備。

(4) 活動環節：后期?；顒雍笃谧⒅仂柟糖捌诨顒拥某尚?，并對活動進總結與評估。最后一次活動盡量采用電子相冊或視頻的方式對整個項目進行回顧，這就需要在前期活動中有意識地留下影像資料，最后也可將合影或錄像作為禮物送給組員留作紀念；與此同時，應留充足時間給成員表達感受和建議，也應鼓勵他們對自己和干預者的表現進行評價，這也將作為評估的一部分，有利于對干預方案的修訂和完善。由于該項目還有后半程，因此在前半程活動即將結束時，也要提前預告后面的活動，并鼓勵參與者繼續出席。此外，活動的后期應處理組員的離別情緒，并有意識地鞏固活動成效，為終期評估做好準備。

三、干預手冊方案設計的處置原則

(一) 滿足個性需求：活動內容應因人而異并追求創新

社會工作重視個體的獨特性，針對不同的干預對象，應設計符合其生命階段的特征、滿足其特殊需求的活動。以圍產期孕婦預防抑郁項目為例，由于孕婦本身妊娠階段的特殊性，活動設計需優先考慮安全因素，杜絕劇烈運動，并減少久坐時間。在首次活動的破冰環節中，以不同顏色的減壓球作為接力自我介紹的媒介，這既能增加活動的趣味性，也能在一定程度上緩解干預對象的緊張和壓力?；顒又袑懡o未來寶寶以及老公的信也增添了新意和亮點，充分融入當下的流行因素。此外，選取正念療法并輔以孕產瑜伽來提升干預對象的自我效能感和預防抑郁，有利于將活動目標與干預對象的需求充分融合，既避免了說教式活動的刻板，也能增添活動內容的豐富性。由此可見，研究者在設計干預方案時，應盡可能從研究對象本身的特征和需求出發，同時做到與時俱進，勇于打破常規活動的套路，多融入時代新元素。

(二) 了解干預對象：增強活動的可行性和人性化

中間結果是指由中介變量帶來的干預對象的改變，它一般產生于每次干預活動結束之后，能夠產出即時性的效果。干預活動需維持一定的次數和頻率，以保證干預效果的達成。研究者在設計活動內容時，應優先考慮每次活動的時間、場地和頻率，盡量避免研究對象的路途奔波和工作時間被占用?；顒訄龅貞骖櫨嚯x和具體活動的要求，活動時間應安排在周末等空閑時段，頻率以每周一次最佳；尤其在面對圍產期孕婦這一特殊群體時，需考慮孕婦生產前后的休息時間以及不同孕期階段面臨的不同需求。每期干預活動的間隔時間、開展節奏、起始點都將影響方案實施的可行性，這些也是方案評價的重要衡量標準?？紤]到產檢是所有研究對象的必要活動，如果將干預活動的地點設在婦幼保健院，并協商統一的產檢時間，就可以最大程度地減少風險因素。此外，產后的活動時間設定在出月后，也是出于對現實情況的考量。對于孕婦來說，久坐和劇烈運動都會影響其身體的舒適度，因此將知識型講座和孕產瑜伽充分結合，將有利于孕婦的身心健康。綜上所述，研究者在設計干預方案時，必須對干預對象的人群特征有充分的了解和認識，立足現實情況，提高活動的彈性和靈活性，以便選出最佳改變策略。

(三) 平衡中介變量：多重目標的邏輯與聯系

目標是方案設計的決定性和前提性因素，各部分的目標和活動都需要在方案設計中詳細說明。在方案設計時，這些必要性目標將作為開發項目的基準或測量項目執行保真度的基礎。不少干預研究會同時存在多個中介變量，這意味著單次活動的目標和中間結果也存在多重性。研究者需要仔細處理不同目標的內部層次與關聯，以在方案設計時有所兼顧。在圍產期孕婦預防抑郁的項目中，中介變量包括孕產婦自我效能感和家庭支持兩項。設計活動時應以提升自我效能感和增強家庭支持為目標，最終達到以下中間結果：緩解孕產婦壓力、讓其有信心和信念應對圍產期、減少不良分娩結果、幫助孕產婦適應新角色和預防抑郁。其中緩解壓力和增強信心是一個連續的過程，因此活動伊始的組內分享和正念療法都會貫穿整個干預項目的始終。減少不良分娩結果和幫助孕產婦適應新角色是在緩解壓力和增強信心的過程中實現的。由于每期活動時間有限，除每期必要的分享和正念療法外，應單獨設立主題，如知識授予、婆媳關系、夫妻關系、母嬰關系等。

(四) 兼顧整體環境：不同干預層級的策略與突發情況應急預案

從人在環境中的角度出發，個體生活的環境包括家庭、學校、工作單位等，而個體的改變需要整個環境的共同改變和努力。研究者在設計方案時需立足目標群體的特殊性，充分考慮個體生活的環境。對于圍產期孕婦來說，除自身因素外，其家庭環境是最核心的影響因素，而家庭環境又應細分為原生家庭、丈夫和公婆等。針對不同的層級需要設計不同的改變策略，尤其在活動中要注意不同干預行動者的組合和分目標。單次活動中各分目標間的邏輯關系應有意識地串聯成線，避免活動內不同環節乃至單次活動間的碎片化和斷裂化。同時由于整個干預過程都與人群有關，這將帶來大量的不確定性和不可控性。而設計手冊的目的在于提供執行和訓練方面的指導，由此方案設計應包含對緊急情況的處理預案，如處理小組成員沖突、中途有成員想要加入或退出、成員在活動過程中缺乏興致和活力等突發情況。除此之外，訓練干預行為者和督導者也需囊括其中。

四、思考與結語

(一) 學科的爭議與融合：社會工作干預實踐的必要性

社會工作是一門綜合性的學科，發展之初深受社會學和心理學等學科的影響。早在20世紀20年代，弗洛伊德的精神分析理論與方法便注入社會工作的發展。心理學以社會個體早年生活經驗對人類行為的歸因至今仍是個案社會工作的關注重點。在此之后，心理學的諸多理論和臨床技巧諸如行為主義、群體動力學、認知心理學、人本主義都構成了社會工作的理論基礎。這也一度讓社會工作和心理學的界限出現混淆與模糊。有學者認為兩者有很多相似點，譬如社會工作與心理學有同樣的目標，即幫助人類有效地適應社會生活，促進個人、家庭與社區生活進步和社會變遷，同時心理學為社會工作的實施提供了很多理論與實踐的支持。[35]而劉繼同則認為，兩者在理論應用上有交叉，但本質上存在絕對差異，當前中國心理學服務本質是專業社會工作者接觸服務對象的基本方法和手段。[36]

從學科專業化和職業化的角度出發，社會工作與心理學是兩門獨立的學科，它們擁有自身的學科體系、價值理念、理論基礎和實務方法。無論學科教育和實務過程，都應將兩門學科區別對待，保持專業的獨立性。但與此同時，隨著臨床心理學和健康社會工作的碰撞與交融，社會工作對個體心理需求的關注也使得其工作范疇與心理學出現了交叉。圍產期孕產婦的抑郁問題不僅會給個體帶來身心損傷，更會給家庭、工作乃至整個社會帶來負面影響。僅從心理學角度出發，既不能全面看待疾病背后的社會性成因，也無法對個體的周遭環境進行干預及帶來良性改變。社會工作在吸納了心理學理論與方法的基礎上，能夠從社會功能的整體出發來看待個體問題，并致力于發揮個體自身的潛能。社會工作在心理健康領域的介入更加強調人在情境中的處置原則，其對社會公平的價值取向、對人類福祉追求的終極目標都將更符合社會整體的發展與進步。

由此可見，在具體實務領域中，社會工作和心理學在精神健康工作中扮演不同的角色，應通力協作以解決社會問題，同時兩者的學科歸屬不應被混淆對待。

(二) 抑郁背后的社會根源：引入家庭治療以避免個體化歸因

自1968年醫學化進入社會科學詞匯，至今已過去半個世紀。隨著醫學化時代的到來，越來越多的社會問題被歸結到醫學范疇。醫學化主要的學術價值在于能夠引導我們思考和分析非醫學問題如何轉換為醫學問題這樣一種特殊社會進程。[37]近年來，媒體中頻頻出現孕產婦抑郁的自殘或殺嬰新聞，由此掀起輿論熱潮。公眾也開始關注現象背后的家庭乃至社會成因。盡管抑郁本屬于心理學范疇，但僅僅將其作為醫學問題看待，容易掩蓋和忽視其背后的家庭乃至社會成因，同時也掩飾了更深層的文化及社會結構性問題。這將最終使個體持續暴露在公共問題個體化歸因的風險中，甚至威脅社會整體的福祉。

該項目的干預對象雖為圍產期孕產婦，但實際每次參與干預的都包括其家庭成員，如配偶、婆婆、原生家庭父母等。尤其考慮到配偶在家庭生活中的重要地位，研究者在干預方案中也設計了針對夫妻關系的活動，從中體現出社會工作干預的特殊職能，即利用總體社會資源以改善個體之間的關系，并以整體性視角看待個體問題，重視個體心理需求背后的社會根源。社會工作者在面對心理疾病時，應有意識地對有關社會事實進行祛魅分析，避免干預對象窄化，力求挖掘問題表象下的冰山。

(三) 干預研究中的人文關懷：尊重個人的主體性

“循證社會工作”的概念源于20世紀90年代興起的“循證實踐”或“證據為本的實踐”的概念，它是指實踐者根據研究者提供的最佳證據，在管理者的規劃與協調下參考相關的實踐指南、標準或手冊，以及在考慮實踐對象具體特征基礎上進行的實踐。[38]循證社會工作的基本立足點為開展科學研究、尋找最佳證據，以匹配科學知識與案主問題，并據此提供專業化服務。[39]干預研究實現了將研究知識融入日常的改變策略，它也是循證研究在社會工作領域中的全新嘗試。然而這種權威實踐的導向也給社會工作的干預研究帶來了價值觀沖突和倫理困境。在此過程中，服務對象被標簽化、社會工作者自由量裁權被削弱、專業界限模糊帶來利益沖突等倫理問題頻發。[40]譬如圍產期孕產婦抑郁已成為一種無形的社會標簽，而出于保證干預流程的科學性和可復制性，干預者將難以靈活調整方案以適應不同成員的需求。甚至在干預過程中，干預者難以平衡研究、干預、服務這三重角色和職能，從而陷入倫理困境。

人文關懷強調以人為本。[41]由于社會工作是一門與人息息相關的學科，盡管按部就班、可復制的干預步驟成為了當下循證研究的特征，但這并不代表研究者可以忽視個體與群體間的復雜互動和聯系，甚至削弱生命事件和活動情境中的人文關懷。有學者指出當前心理干預存在重部分輕整體、重階段輕全程、重干預者輕當事人等弊端，應強調工作觀念人本化、工作方式個性化、工作氛圍人性化等。[42]方案設計作為干預手冊開發的重要環節，研究者應充分認識、了解干預對象，立足其特殊需求，致力于開發既獨屬于該群體又具有可復制性和可推廣性的方案。研究者應在尊重循證研究環節的科學性和有序性的同時，在具體實務過程中兼顧人文關懷，時刻保持批判性自省，從而推動社會工作領域中干預研究的進一步應用與發展。