論醫患關系中知情同意權之主體

【摘 要】 在醫學高度專業化的今天，現代醫療科技迅速發展，患者通常不具有醫療專業知識，因此法律規定了知情同意權來保障患者的權利，但知情同意權的行使主體無論在法律規定還是法律實務中都不甚明晰。通過梳理我國法律規定并結合典型案例的焦點問題，提煉出了關于知情同意權行使主體存在的疑難問題，并進行分析。主要涉及知情同意權行使主體究竟是誰、在主體間存在意見不一致時應當如何處理以及由此引出醫療機構特殊干預權與患者知情同意權之間緊張關系的權衡。

【關鍵詞】 知情同意權 患者 醫療機構 近親屬 生命健康權

一、知情同意權之概述

由于醫療水平的迅速發展以及社會思想的轉變，患者與醫生之間的信任關系逐漸消解，患者在醫患關系中的自主權開始興起，由此出現了知情同意權。知情同意權指在整個醫療過程中，患者隨時有權利要求醫療機構向本人或家屬提供真實且充分的信息，使本人或家屬能充分了解診療活動中的各項風險及后果，對于醫療機構給出的治療方案進行自主選擇的權利。醫患關系中的知情同意權是一種人格權，在醫療活動中體現了人的自主性及人格尊嚴，醫療機構說明義務的具體履行體現了對患者人格權的尊重。疾病診療過程中由于醫患雙方的醫療信息嚴重不對稱，患者對于醫療知識的缺乏決定了醫療機構應當最大限度保障患者的知情同意權。同時，診療行為本身具有高風險，決定了醫療機構有義務全面、適當履行對患者的告知義務。

知情同意權包括兩項：一是知情權，二是同意權。其內容一方面是患者在就診過程中有權利了解病情、診斷結論、醫療機構將采取的治療措施以及可能產生的醫療風險等相關內容，另一方面患者有權在知悉上述具體內容的基礎上進行自主選擇，表示同意或不同意接受手術、治療方案等權利。這兩項權利有著緊密的關系，但并不一定總會同時出現，如針對患者病情僅需行使知情權，對于治療方案則需兩項權利同時行使。同意是建立在知情的基礎上，沒有知情的存在患者無法有效行使同意權，因此患者或近親屬同意的前提是醫療機構中相關人員對于患者的病情以及需采取的醫療措施等詳細情況告知患者本人或近親屬。另外，同意權是知情權的價值體現，若沒有了同意權而僅有知情權，知情權的存在也就喪失了價值。

二、我國知情同意權主體規定及分析

（一）我國知情同意權主體法律規定之現狀

《侵權責任法》的出臺以及《醫療機構管理條例實施細則》等近幾年新修訂的規定逐步完善了我國對于在醫療關系中知情同意權主體的認定，立法機關及相關部門也開始認識到將知情同意權的主體確定為患者本人的重要性。縱觀規定之變化，我國知情同意權的行使主體經過了從起初的家屬和單位任選模式（已廢止因此未列出），到患者和家屬共享模式，又出現了患者和家屬任選模式，最終被確定為患者模式。出現如此復雜規定的原因主要是我國自古以來對于儒家文化的推崇，強調家庭、父權等觀念，因此患者雖然作為醫療過程中的主體，其家屬仍然在知情同意權方面有極大的權利。知情同意權最早出現在英美法系，在西方人的思想中，自己是自我利益的最佳維護者。由于思想觀念的差異，我國在醫療實踐中患者家屬被認為是能為患者作出最有利于患者決定的人，因此醫療機構常常會征求患者家屬的同意才進行診療活動。

依據《立法法》的規定，上位法的效力高于下位法。因此在進行適用時應當首先考慮《侵權責任法》中的規定。對于其他行政法規、部門規章中有補充的部分，可以適用，而與《侵權責任法》中的規定相沖突的內容則不應進行適用。由此得出的結論為，患者是知情同意權的主體，患者在充分了解自己的病情、醫師給出的醫療方案以及醫療風險等信息后，做出接受或不接受診療行為的決定。因此在履行告知義務時，醫療機構應當向患者本人告知，并征求其意見。雖然立法已經將知情同意權的主體確定，但在實踐中運用該權利時仍然存在很大程度上的問題。

（二）醫患關系中知情同意權行使主體混亂的典型案例

我國關于醫療告知制度中，一般都要求對患者及家屬雙重告知。很多醫療機構認為獲得了有同意能力的患者的同意并不能充分、完全地避免手術失敗的風險，還需要患者家屬同時同意；甚至在有些地區患者的同意無效，必須取得家屬的簽字同意，醫師才進行相關診療活動。由于知情同意權主體不明產生的醫療事故近年來頻繁發生，以下將列舉幾個典型案例。

1.肖志軍案

2007年，肖志軍和其懷孕九個月的妻子李麗云來到朝陽某醫院，李麗云被診斷為肺炎，且因肺炎導致心肺功能嚴重下降影響產婦和胎兒的生命，必須進行剖腹產，由于李麗云陷入昏迷，需要肖志軍簽字以同意醫生進行手術。肖志軍拒絕簽字，最終李麗云因心肺衰竭死亡。

2.患者自己簽字要求手術遭醫院拒絕

河南滎陽李某因猜疑妻子有外遇，用鍘刀切下其妻子岳某五個腳趾。事發后，岳某被送到鄭州某醫院進行搶救，傷者本人要求手術，由于傷者家屬拒絕簽字，醫院未對傷者進行手術，后傷者家屬將傷者帶離醫院。

3.產婦家屬拒絕簽字手術，醫生聯合簽名施救母子平安

2008年1月浙江省德清縣人民醫院里，孕婦家屬先后兩次拒絕簽字同意以進行手術，醫院通過主治醫生聯合簽字進行了手術，最后母子平安。

4.孕婦病危拒絕手術 醫院強行剖宮救命

2010年廣州一孕婦在即將要生產時出現胎盤早剝，對母親和孩子的生命有嚴重威脅，醫院表示必須剖宮產。然而該孕婦堅決拒絕簽字，最終醫生取得其家人簽字同意后，為其進行手術。

5.榆林產婦跳樓案

2017年榆林某醫院，產婦要求進行剖腹產手術，但其家屬表示拒絕手術，最終產婦跳樓身亡。

以上案例反映了我國在醫療實踐過程中關于知情同意權主體行使權利存在的眾多問題。案例1中因患者昏迷無法行使其權利，患者家屬成為知情同意權利的主體，由于其表示拒絕進行手術，最終導致患者死亡，由此引發的問題是在患者家屬所作出的決定是不利于患者本人時，醫院是否有權利進行干預來保護患者的生命健康權。案例2與案例5屬于類似案件，患者本人具有清醒的意志，并且自己積極要求手術，但醫院因為患者家屬不同意而表示無法進行手術，這種對于患者本人決定視而不見卻要征求患者家屬意見的行為，筆者認為醫療機構是存在一定過錯的。在案例5中，醫院表示由于產婦簽署了《授權書》，由其丈夫簽署一切診療活動相關的文書，因此在沒有其丈夫同意時，醫院無法進行手術。在該案件中，醫院沒有理解清楚凡同意的授權都可以隨時撤回。只要患者本人就同意發表了意見，應當按患者本人意見為準，而不是一味堅持要按先前簽署的授權書為準。醫院試圖規避風險，希望確保風險最小化，必然應當優先征求患者自己的意見。案例3和4中醫院的做法則與前述兩案例中醫院所采取的措施完全相反，存在的不同之處在于患者已經處于生命垂危之時，情況極其緊急。但仍存在值得研究的問題，案例4中患者本人拒絕手術，在患者有意志且對于診療活動是否進行作出了自己的意見，只是患者本人意見不利于患者的治療，醫院能否無視患者意見而征求患者家屬同意后進行診療活動？案例3中患者家屬同樣提出了自己的意見，而醫院無視了該意見通過聯合簽名進行了搶救，醫院是否有這種權利？上述問題將在本文第三部分進行分析。

（三）對我國知情同意權的行使主體之評價

首先，患者作為知情同意權主體，在患者為完全民事行為能力人時，本著自由行使自己權利的原則，必須征求患者本人意見以決定診療行為的進行與否。問題在于當患者為無行為能力人或限制行為能力人時，患者能否自行行使知情同意權。此時需要分情況分析，當患者為限制行為能力人時，依據我國法律規定，限制民事行為能力人對與自己年齡、智力相適應的活動可以自主進行，因此醫療機構對于診療活動應當進行區分，對于認為患者有能力充分理解醫生對其說明的各種風險及副作用等，應當告知患者本人并征求其同意；而由于過于專業或高風險的診療活動，患者本人沒有相應的理解能力以及判斷力時，則應由患者的監護人行使知情同意權。對于無行為能力的患者則只能向患者的監護人說明情況并征求意見。

其次，我國并未規定在患者無法行使知情同意權時，患者近親屬行使該權利的順位問題。在患者進行診療過程中，如果出現患者意志不清或患者沒有足夠的理解能力時，知情同意權的主體將成為患者的近親屬。近親屬這一概念外延很大，應當認為不需要近親屬中的所有人同意，而是有一定的順位，可以按照《繼承法》中對于繼承的順位進行排序，即第一順位是配偶、父母、子女，在第一順位的近親屬不存在時才需要第二順位的近親屬知情同意。在第一順位中，也不應當認為需要經過所有人的同意，而是有一定的順序。同時在同一順位中也應當對近親屬進行限制，應當由與患者具有較緊密聯系的近親屬行使知情同意權。

三、我國知情同意權行使主體的疑難問題

（一）意見無法達成一致時之處理

1.患者與近親屬意見不一

我國自古由于儒學思想深入人心，尤其強調家文化，注重家庭的和諧以及親屬間的血緣關系。隨著社會的發展，人權思想開始深入人心，家庭關系不再像以前那么緊密，人們開始傾向于個人本位思想。在涉及個人利益時，強調對本人意愿的尊重，不能以他人的意見來替代本人意見。然而前述2007年河南滎陽案件以及2017年榆林孕婦跳樓事件的發生，時隔十年再度引發了網絡各方人員熱議。我們不得不思考在患者與近親屬意見不一致時，究竟應當以誰的意見為準？

如前所述，依我國目前各項規定，知情同意權的權利主體是患者，患者當然地享有知情同意權。患者是自己生命健康權的掌控者，應當尊重患者本人的意見，不能在患者本人有能力自由表達意志時越過患者意見而去征求患者近親屬意見。但在實踐中，通常醫生都要求家屬簽署相關文件后才進行手術，即使患者本人神志清醒有自主判斷能力。本文認為應當轉變模式，將患者作為醫療過程中的主體對待。無論在何種情況下，都應當秉持患者是醫療關系中的主體這一觀念。因為未經病人同意的手術至少從技術層面上是侵害了病人的身體，即便是為了保障患者的生命健康權。因此患者本人相較于患者近親屬的意見更具優先性，醫療機構應當按照患者本人意見對患者進行治療。

對于該方面還存在另外一個疑難問題，若患者本人所堅持的意見是不利于其自身而患者近親屬的意見有利于患者時，究竟應當如何處理？如在前述典型案例中的第四個案例，家屬同意進行手術，但患者本人堅決拒絕手術時，醫院究竟應當如何處理？依憲法規定，公民在不損害國家、社會和他人利益的前提下可以自由行使自己的權利。同時依照民法思維，每個人都應為自己的決定承擔責任。患者自行決定了診療意見，應當以患者的意見為主要參考，但不能排除在特殊情況下醫院享有一定的特殊干預權，以保障患者的生命健康權。

2.近親屬間意見不一

患者本人由于陷入昏迷或不宜向患者本人告知等情況無法行使知情同意權，需要近親屬代為行使該權利，存在的問題是若同一順位的近親屬無法統一意見時如何處理。

一種觀點認為不需要近親屬意見一致，在同一順位的近親屬中若出現意見不一致且無法達成一致的情況時，醫療機構可依據患者的最佳利益選擇其中一位，由其作出決定。因為醫療機構作為具有專業知識且一切以病人利益為最大的一方，能夠較為準確地判斷出對于患者最有利的治療方案。另一種觀點同樣認為不需要意見一致，因為在救治病人的過程中，一味強調患者與近親屬形成一致意見并不利于對患者權益的保護，醫院可以在同一順位中一個近親屬表示同意時即進行手術。術后若有持反對意見的近親屬要求醫院承擔責任，醫院可以表示并不是醫院擅自進行救治行為，而是為了患者利益，并且有近親屬的同意才繼續相關活動。若出現問題，應在親屬之間進行內部解決。

本文認為在同一順位的近親屬無法對診療行為的進行與否達成一致意見時，考慮對患者的最大利益，在緊急情況下，應當優先進行診療措施，以保護患者的生命健康。按照《侵權責任法》第56條的規定，緊急情況下無法取得近親屬的意見，醫療機構通過負責人的批準可以進行醫療措施。患者的近親屬無法形成一致意見，可以將這種情形歸為《侵權責任法》第56條中的無法取得近親屬意見這一情況來處理。

（二）近親屬的決定不利于患者利益時之處理

知情同意權的主體是患者本人，只有在患者本人不方便知情時，其近親屬才成為知情同意權人。在近親屬最終做出的決定不利于患者時，醫療機構在緊急情況下是否能夠進行干預，還是只能嚴格依照近親屬的意見放棄對患者的救助。

在我國理論界，多數學者認為醫療機構在緊急情況下可以進行搶救。一種觀點認為在醫療機構與患者及其近親屬之間的關系中，不能將患者及其近親屬的決定權放在一個較高的位置上，不能取得患者意見而只能取得其近親屬的意見時，醫療機構對于如何采取緊急措施應當有一定的判斷余地，在患者近親屬意見屬于明顯不利于患者本人的情況下，醫療機構應拒絕接受其意見。另一種觀點認為，若近親屬的決定不利于患者，醫療機構為了搶救生命垂危的患者可以違背近親屬的意愿進行救治。因為患者的知情同意權是人格權的一種，在患者處于緊急情況急需搶救時，對于生命權與人格權的沖突，醫療機構應當保護患者的生命健康權。

另有學者表示反對，一方面有學者認為在緊急情況下，由于已經取得了患者近親屬的意見，即使其意見為對患者不進行救助，醫療機構應當遵循患者近親屬的意見，而不得以緊急情況為借口，無視權利人的主觀意愿強行救助。另外有學者表示患者近親屬明確表示拒絕對患者進行醫療措施，應當由患者近親屬對后果承擔責任，醫療機構對不良后果不構成侵權。

本文認為，《侵權責任法》第五十六條中的緊急情況并不僅限于搶救生命垂危的患者，還包括雖然患者生命沒有嚴重危險，但患者不能行使決定權，若不采取緊急救治行為，患者的健康利益將受嚴重損害的情形。在緊急情況下，醫療機構應當優先保護患者的生命健康權，因為人的生命利益高于一切。醫患雙方的信賴是構成醫患關系重要基礎，醫師和患者在利益上有某種程度上的一致性，雙方均希望醫療行為會有好的效果。之后若出現矛盾，法院在判斷是否侵犯了患者的知情同意權時，不應僅考慮近親屬對于權利的行使，同時也要對患者本人的利益進行權衡，要在個案中進行綜合判斷，而不應僅嚴格適用法律，否則可能會導致醫療機構欲保護自己免受風險而不去積極搶救生命。

（三）患者知情同意權與醫生的特殊干預之間的矛盾關系

在權利人行使權利與義務人履行義務之間尋找到一個平衡點是法律想要達到的目標。醫生特殊干預權指在特定情形中，為了患者的根本利益，對于患者的自主權利進行限制，由醫生積極進行對患者的治療等活動。醫生的特殊干預權的出現是為了緩解患者的知情同意權與生命健康權之間的緊張關系，但也導致了其與患者的知情同意權的矛盾。在通常情況下，醫生應當尊重患者本人意愿，但由于人們對于自己認知水平的了解以及在緊急情況下思路會因緊張而混亂，患者及其家屬逐漸接受在醫患關系中，醫生對于醫學專業知識相對于患者及其家屬具有更專業的理解以及決策能力。在特殊情況下，患者及家屬由于各種原因無法作出理性的判斷，為了減少這種因非理性判斷造成的傷害，人們希望在特定情況下限制患者的知情同意權，由醫生依據患者最大利益作出相應的醫療決策。

將知情同意權認定為是生命健康權還是人格尊嚴派生出的權利，將會影響醫生干預與患者知情同意權之間的關系。若認為知情同意權是派生于生命健康權的一項權利，則本著生命高于一切的理念，在特殊情況下，醫生能夠自主對于手術等關乎患者生命安全的問題進行干預，無需患者同意；若認為知情同意權是派生于人格尊嚴的權利，則無論何時，必須有患者或其近親屬、關系人的知情與同意，醫生才能夠進行診療行為，否則是對患者知情同意權的侵犯。

有觀點認為不能因為某些極其特殊的情況的發生而去懷疑甚至改變制度，法治社會的假設呼喚制度化、法律化、規則化，法治社會中的人權更是需要法律、制度、規則的保障。[[]]因此我們必須嚴格遵守法律，不應當對醫療機構賦予干預權。不同權利存在沖突的原因是人們無法通過法律對各項權利的規定而清晰地認識到權利邊界。人的生命健康與知情同意權之間的取舍，在醫患關系的案例中經常出現，本文認為，應當確立對患者最有利益原則，無論在何種情況下，以患者利益最大化為根本。我國法律中并沒有對于醫生“特殊干預權”的明確規定，但對于醫療機構的特殊干預權加以限制并通過司法解釋進行具體化的規定很有必要，讓醫療機構有底氣進行救死扶傷，而不是在患者生命與自身風險之間猶豫徘徊，導致悲劇的發生。為了建立和諧的醫患關系并最大程度保障患者的生命健康，應當不斷完善醫療機構的特殊干預權對患者的知情同意權的限制。

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作者簡介：李銘瀟（1994-），漢族，山東威海，2016級華東政法大學民商法專業碩士研究生。