中西醫治療重癥急性胰腺炎的研究進展

王天云

【中圖分類號】R576 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）07--02

重癥急性胰腺炎（SAP）又稱急性出血壞死型胰腺炎，是由急性水腫型胰腺炎繼續發展所致。SAP 的發病機制復雜、臨床表現險惡，極易引起嚴重并發癥和較高病死率。SAP 的臨床特征主要表現為：全身炎癥反應綜合征并發全身毛細血管滲漏綜合征、多器官功能障礙綜合征。針對急性胰腺炎，首先應對病情嚴重程度進行早期評估，這樣有助于量化病情嚴重度、判斷疾病預后，可以有效指導臨床科學選擇合理的治療方案，降低病死率。目前臨床上對SAP 的中西醫治療方法基本分為常規治療、中醫藥治療和手術治療等。

1 常規治療是基礎

SAP 傳統的臨床常規治療分為禁食、吸氧、胃腸減壓、液體復蘇、鎮痛、抑酸抑酶、腸外營養、補充水和電解質、平衡酸堿以及使用抗生素。

1.1 控制性液體復蘇臨床上，液體復蘇主要以成分、速度、容量液體復蘇及晶膠體比例不同為區別。入院后24～48 h 內的控制性液體復蘇治療可顯著提高患者存活率，相對于單純性、快速性及充分性液體復蘇，該療法可明顯縮短組織缺氧時間、減少容量負載過重和SCLS 的發生[1]。晶膠體比例宜控制在1.5～3 的范圍內，比值過高易加重血管內液體向外滲漏，嚴重者可致肺水腫及腹腔高壓，甚至導致MODS； 而比值過低則易導致長期預后不良。

1.2 分階段營養治療分階段營養治療是根據患者病情對“禁食、腸外營養、補充水和電解質、平衡酸堿、腸內營養”進行分階段實施。相對于傳統的禁食性腸外營養治療，分階段營養治療更具有合理性，有助于快速恢復腸道功能、改善免疫力，最終提高療效。國外有報道，SAP 早期的腸屏障功能障礙、細菌及內毒素易位與炎癥介質的釋放、腸動力障礙以及免疫功能障礙等因素有關，而早期腸內營養可明顯降低SAP 的炎癥反應，提高機體免疫功能。可見早期腸內營養治療SAP 療效確切，可明顯改善患者營養狀況，增強患者免疫力，提高機體抗炎能力，對SAP的病情緩解有積極作用。

1.3 抗炎預防MODS 的重要性炎癥早期即激活細胞因子級聯反應，炎性介質釋放細菌和內毒素易位，臨床表現為全身炎性反應，可導致持續性器官功能衰竭。抗炎藥物治療能有效抑制炎性因子產生，控制炎性反應，降低炎癥的干擾，有助于病情穩定及恢復，繼而限制器官功能障礙的發生，因此早期應用抗炎藥物是有效抑制炎性反應、預防MODS 發生的關鍵； 而針對肺、心、肝、腎功能障礙的預防和應用性治療，臨床又以靶器官治療和整體治療相聯合。研究發現，針對SAP早期足量使用抑胰酶藥治療可以降低炎癥因子水平，提高T 淋巴細胞免疫功能，進而明顯改善SAP 患者的預后。

2 合理運用中醫藥治療是趨勢

隨著對急性胰腺炎療效機制研究的不斷深入，在西醫常規治療的基礎上聯合中醫藥治療，可顯著提高療效。對于SAP 的治療，祖國醫學認為應以“益氣養陰、清熱解毒、活血化瘀、通里攻下”為治則，在其漫長的發展過程中更是涌現了多種具有傳統中醫特色的治療方式，包括清胰湯、承氣湯、針灸、芒硝外敷及中西醫聯合治療等。通過空腸遠端腸內飼藥則更符合分階段營養治療的宗旨，不僅能起到清熱解毒、通里攻下的療效，更能在SAP 早期刺激腸黏膜，改善腸道功能。薛奇明[2]等，在常規治療基礎上聯合電針天樞穴治療SAP 大鼠模型，發現大鼠血清中的TNFα、IL - 6、IL - 10 等各項炎性指標和病理損傷明顯改善。

3 適時選擇微創手術

3.1 灌注療法的應用傳統治療胰腺炎的方式多通過外周靜脈給藥，然而受血胰屏障的影響，使得胰腺組織和胰液中的藥代動力學過程特異于其他臟器，這使得靜脈給藥難以達到預期效果，影響了整體療效。吳裕林等，通過大鼠實驗發現，在SAP 早期間斷腹腔灌洗抗生素，可有效降低血中內毒素脂多糖、TNFα、IL - 6 和IL - 8 水平，降低全身損害，從而促進SAP 好轉和預后的改善。區域動脈灌注是近年發展起來的介入療法，通過行股動脈穿刺，經腹腔干將藥物經胰腺的供血血管直接注入，在局部可達到靜脈途徑給藥6 倍以上的藥物濃度，充分發揮其藥理作用，達到有效治療目的。在我國，杜江[3]通過比較介入和靜注烏司他丁對SAP 的療效及對機體炎癥應激反應發現，直接動脈灌注治療更有助于改善SAP 病情和胰腺功能，是治療SAP 的有效方法。

3.2 血液濾過的應用血液濾過可濾除細胞因子和炎性介質，可用于SAP 在內的SIRS 和MODS 的治療。近年來，高容量血液濾過已成為治療SAP 最重要的進展之一。血液濾過除了清除炎性介質外，還維持水、電解質和酸堿平衡及穩定內環境，對于腎功能不全的患者行血液濾過顯得尤為重要[4]。目前國際上比較統一的觀點是，早期行以維護器官功能為主的非手術治療，對于胰腺或胰周出現壞死感染甚至全身性影響者，宜盡早微創手術治療。另外，由于SAP 的病情演變機制復雜，針對SAP全身或局部并發癥的治療不再局限于單一學科，而是以多學科聯合協作治療為主，包括外科、消化內科、危重病學科等。

4 展望

未來一段時間內，以常規治療為基礎，中醫治療為輔，適時行外科干預的中西醫結合治療SAP 的方法仍將保持。相對于西醫治療，中醫治療SAP 的相關文獻顯得“少、瘦、癟”，未來增加中醫治療SAP 的臨床試驗和對中草藥有效成分的研究是進一步實現中西醫治療SAP 療效突破的關鍵。

參考文獻

蔡文輝.靈芝孢子粉對重癥急性胰腺炎大鼠免疫功能的調整作用[J].中醫藥信息，2011，28（ 6） ： 40 - 42.

薛奇明.慢性胰腺[J].世界臨床醫學，2011，5（ 10） ： 742 - 756.

杜江.內科學[M]. 6 版.北京： 人民衛生出版社，2004：466 - 198.

張苗苗.急性胰腺炎發病機制及中西醫治療研究進展[J].中國中醫急癥，2010，19（ 9） ： 1573 - 1575.