急腹癥34例誤診分析及對策

陸秀蘭

【中圖分類號】R256.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）07--01

急腹癥是指所有能夠引起急性腹痛的腹腔內病變[1]，是臨床上的常見病與多發病，急腹癥患者需要醫生迅速對病因作出準確判斷并及時進行早期對癥治療，以緩解疼痛，避免病情進一步發展，減少并發癥及病死率[2]。因其發病急，臨床癥狀或體征不典型，病情變化快，更容易引起誤診、漏診。

現將筆者所在醫院2007年1月-2017年12月住院治療的34例患者資料進行回顧性分析，以增進對各種不典型急腹癥的認識，提高診治技能，降低誤診、漏診。

1 臨床資料

本組34例，其中男12例，女22例，年齡14-73歲，平均年齡（36.61±10.4）所有患者均以腹痛為主訴就診，老年人心肌梗塞誤診3例（誤診為急性胃腸炎）；肺炎誤診3例（誤診為膽囊炎）；婦科疾病誤診18例：（右側卵巢巧克力囊腫破裂3例，卵巢囊腫蒂扭轉5例，右側輸卵管妊娠破裂2例，急性盆腔炎6例，右側輸卵管炎2例）誤診為闌尾炎；消化性潰瘍伴穿孔誤診3例（誤診為闌尾炎、膽道蛔蟲癥）；腸梗阻右半結腸癌誤診3例（誤診為闌尾炎）；闌尾炎穿孔誤診1例（誤診為消化道穿孔）；股疝嵌頓誤診1例（誤診為腸梗阻）；膽囊結石合并膽囊炎誤診2例（誤診為胃痙攣）。

2 誤診原因分析

2.1 臨床表現不典型：本組3例肺炎均以腹痛為主訴，2例右上腹壓痛，1例中上腹壓痛，均無反跳痛，未及明顯包塊。追問病史，1例近日有咳嗽咳痰、發熱史，1例有少許咳嗽，1例則無任何呼吸系統癥狀，行腹部B超、腹平片、血尿淀粉酶未見異常。胸部CR檢查時發現左下肺感染，周圍血白細胞計數增高。2例心肌梗死誤診為急性胃腸炎，均因患者以中上腹脹及胃脘痛，伴惡心嘔吐為主要癥狀就診內科，心電圖早期無心梗征象，血象稍偏高，考慮急性胃腸炎，予解痙止痛、抗炎、制酸處理后無緩解，請外科會診，行腹部B超、腹平片、血尿淀粉酶檢查未見異常，復查心電圖提示心肌梗死，收治內科，好轉出院。1例穿孔性闌尾炎誤診為消化道穿孔，因其以轉移性右下腹痛為主腹平片示膈下游離氣體，術中確診。

2.2 基礎知識掌握不牢，低年資醫師對一些常見疾病性質辨別不清，如鈍痛、銳痛、鉆頂樣痛、絞痛、刀割樣痛。其中一例消化道穿孔體查時觸診右上腹患者訴說疼痛向上竄，接診醫師誤認為是鉆頂痛，診斷為膽道蛔蟲癥。另一例消化道穿孔患者，醫師體查觸診時患者疼痛加重，接診醫師誤認為絞痛，腸梗阻收入院。

2.3 基層醫院條件差，醫院硬件設施不完善，必要的檢查不能做致使臨床資料不全面。如對可疑消化道穿孔患者，如能進行動態X線腹部檢查，大多可發現膈下游離氣體，則可明確消化道穿孔的診斷，如果不做這些檢查，對一些體征相似的疾病，則難以作出鑒別診斷而致誤診。再如膽囊炎、肝膿腫，癥狀、體征有很多相似之處，在這種情況下選擇B超檢查，很多診斷便能一目了然，則可減少誤診機會。

2.4 過分依賴設備檢查，而忽視必要的體格檢查引起誤診。一些低年資醫師基本功不扎實，忽視基本的體格檢查，片面地依靠輔助檢查報告單，草率地作出診斷，有些根本不接觸患者，不詢問病史及發病經過，以致引起誤診。如一患者訴腹痛，接診醫師什么都沒問，即開X線腹透單，拿回報告單見膈下有游離氣體，即診斷消化道穿孔送入病房，經上級醫師詢問病史并體格檢查，患者7d前做過經腹腔鏡卵囊腫剝離術，并沒有腹膜炎體征，排除消化道穿孔的診斷。

2.5 一些醫師知識面窄，只想到本專業的疾病，對跨專業疾病根本有認識或認識不清楚，引起誤診[3]。如宮外孕破裂患者，一些普外醫師只想到闌尾炎、腸梗阻及肝、脾破裂等疾病，而對婦科疾病最碼的知識都沒有，引起誤診。而有一些婦科醫師亦如此，對腹痛的年輕女性患者僅局限于婦科急腹癥而對外科疾病缺乏了解，如一些腸梗阻、闌尾炎、腹膜炎的誤診即是如此引起的。

2.6 分析病情不全面，沒有把握臨床癥狀、體征及輔助檢查所見作全面系統的分析，孤立地看待癥狀、體征及輔助檢查所見而引起誤診。

2.7 未及時作必要的B超、X線檢查，一陣發性腹痛伴惡心嘔吐的患者，在沒有B超及X線檢查的情況下，草率作出急性胃痙攣的診斷，致使被誤診，后被B超檢查證實膽囊結石伴急性膽囊炎。

2.8 患者錯誤的自我判斷的誤導，一患者急性腹痛伴惡心、嘔吐，既往有膽囊結石，自我診斷為膽囊炎發作，拒絕醫師開具的B超及X線等檢查，而醫師也沒有堅持，結果導致消化道穿孔的延診斷及治療。

3 討論

3.1 急性不典型腹痛涉及臨床各個學科、多個專業，病因復雜，急性腹痛的診斷，首先要判斷是由內科疾病引起的還是外科急腹癥，是否需要手術治療。內科疾病引起的腹痛是無需手術治療的，若診斷錯誤實施手術，對患者無疑雪上加霜，而外科急腹癥延誤手術時機，同樣會帶來嚴重不良后果，甚至危及生命[4]。對于急性腹痛患者，應堅持搶救生命第一原則，迅速而簡要的病史詢問，應堅持搶救生命第一原則，迅速而簡要的病史詢問，認真而有側重的體檢，嚴密觀察患者的生命體征，加強病情演變過程的觀察，一旦確診，要立即采取最有效的治療方案，以確?；颊呱c健康安全，并酌情做出必要的診斷。對于一時不能確診患者更要加強病情觀察，全面細致的采集病史，必要時分別向患者及其家屬采集相關病史，反復多次的體格檢查，及時科學地進行相關醫技檢查，對診斷不確定的病情加強和科室醫師的溝通交流，對沒有把握、有疑問的情況及時向上級醫師請示匯報，必要時及時組織相關科室進行會診。

3.2 （1）加強業務學習，拓寬視野，開闊思路。（2）詳細的病史收集，腹痛的伴隨癥狀在鑒別診斷中極為重要，尤其是有無黃疸、寒戰、高熱、休克，詳細詢問病史查體要細致，病史的整理要建立整體觀念，全面分析病情。（3）提高對非腹部內科急腹癥的認識和警惕性，尤其是老年人和兒童，老年人常并發癥多，癥狀復雜，臨床表現往往不典型被其他疾病所掩蓋病情發展快，機體狀況和反應能力均差，患兒病史訴說不清，檢查欠合作，常易漏診。（4）上腹部疼痛的患者常規行心電圖檢查，對于伴惡心、嘔吐、心慌、胸悶、出汗的患者，應行ECG及心肌酶檢查，不能簡單的診斷為急腹癥。（5）常規的輔助檢查，如三大常規、肝腎功能、胸片、心電圖、B超對于常見疾病的篩查非常重要，不能隨意省略，及時請相關科室會診通力合作減少漏診可能性。（6）腹部穿刺，腹部穿刺對空腔臟器穿孔和實質臟器破裂的診斷具有重要的臨床意義，后穹隆穿刺對診斷宮外孕有重要意義。

總之，減少急腹癥的誤診是多方面因素相互作用的結果，因此，需要醫師在診斷時結合患者病史及其他輔助檢查結果將可能的疾病種類考慮在內[5]。當時不能確認的病例，要在治療中動態觀察，不斷提高診斷水平。

參考文獻

蔣天如，任傳路，孫高中，內科疾病引起急腹癥16例誤診分析。臨床誤診誤治，2010.8（23）：750-751。

程剛，田平，王照紅，等.內科急腹癥誤診誤治25例臨床分析.中國創新醫學，2012，9（25）：32-133.

耿正惠，曹斌融.全國婦產科出血學術研究會紀要[J].中國實用婦產科雜志，2001，17（9）：571.

寧觀林，李冬華，吳世東.急性腹痛誤診原因分析[J].河北醫學，2010，16（1：64-66）.

孔蓉愛，9例婦科急腹癥誤診為異位妊娠的原因分析[J]。中外醫療，2014，33（6）：85+87.