一例高齡患者盆腔巨大包塊切除手術(shù)配合及護(hù)理

劉詩穎

【中圖分類號】R428.97 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）07--01

1 病歷簡介紹

患者系絕經(jīng)后女性，79歲，G5P5，因“檢查發(fā)現(xiàn)盆腔腫物3年，腹脹腹痛1年，加重1+月。”入院。患者3年前因便秘于我院檢查。行彩超發(fā)現(xiàn)盆腔囊性占位，大小5.5x3.2x5.1cm，進(jìn)一步行CT檢查提示雙側(cè)附件區(qū)囊性占位，考慮卵巢腫瘤可能性大，但患者未予重視，未在我院進(jìn)行治療。患者1年前開始無明顯增大，尿量較前減少，大便困難，多于開塞露后方能排便。下肢明顯水腫，行走困難，不能平臥，近一周無法獨立下床活動。為進(jìn)一步治療來我院。患者患病以來精神差，睡眠差，便秘，尿量少。5年前行白內(nèi)障手術(shù)。T：36.5℃，P：81次/分，R：22次，Bp：131/86mmHg。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞濕羅音。腹圍116cm。腹部包塊充滿整個腹腔，高至劍突，質(zhì)中。雙下肢腫脹。

1.2 診斷：盆腔巨大包塊代診：卵巢惡性腫瘤？高血壓 慢性肺部感染

1.3 擬定手術(shù)：予8月24日行全麻下剖腹探查術(shù)

2 手術(shù)經(jīng)過：

剖腹探查術(shù) 患者早晨8：50于平車送入手術(shù)室，進(jìn)行雙人消毒后10：20手術(shù)開始，手術(shù)于下午15點58分結(jié)束。術(shù)中見大量粘稠狀液體，巨大包塊大小約30cm，腹腔內(nèi)可見腫瘤廣泛種植轉(zhuǎn)移。患者術(shù)中行盆腔巨大包塊切除術(shù)，子宮及雙附件切除術(shù)，闌尾及大網(wǎng)膜切除術(shù)，腸粘連松解術(shù)，輸尿管松解術(shù)。輸液2500ml，尿量700ml，失血600ml，輸入3u紅細(xì)胞懸液。麻醉復(fù)蘇后與16：35轉(zhuǎn)入ICU。

3 護(hù)理要點：

3.1 術(shù)前訪視 由于患者年齡特殊，病情復(fù)雜，特安排專人訪視，在手術(shù)前一天，護(hù)理人員根據(jù)患者的實際情況以及手術(shù)通知單上的內(nèi)容，以面對面的方式對患者進(jìn)行訪視，并且訪視材料準(zhǔn)備充分，及攜帶訪視記錄單。[1]提前到病房了解患者病情，采用照片及圖畫等方式對患者及家屬進(jìn)行術(shù)前教育，用護(hù)理評估工具對患者進(jìn)行術(shù)前評估采，提出主要護(hù)理診斷：①營養(yǎng)失調(diào)（高于機(jī)體需要量）②氣體交換受損③活動無耐力④有壓瘡的危險⑤跌倒的危險。訪視護(hù)士與運送人員準(zhǔn)備好運送物質(zhì)，病房護(hù)士提前準(zhǔn)備推床及氧氣枕、攜帶式心電監(jiān)護(hù)儀與急救物資，防止運送途中發(fā)生意外。

3.2 立即建立多個通道 患者入室后，建立第一通道左手手背置入18G留置針，右手手臂置于16G留置針；評估其外周循環(huán)極差，雙下肢重度水腫，上肢手背及手臂血管不充盈，巡回護(hù)士立即協(xié)助麻醉醫(yī)師行右側(cè)頸部中心靜脈置管并貼以標(biāo)識；便于患者快速進(jìn)行補(bǔ)液和輸血，利于區(qū)分麻醉醫(yī)師給藥和輸液。

3.3 改善有效通氣，減少心臟負(fù)荷 洗手護(hù)士給予患者頭高足低位，減輕患者心臟負(fù)荷，利于患者有效通氣，將氧氣枕立即更換為面罩吸氧；患者氧飽和度從90%改善到100%。巡回護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)生氣管插管。手術(shù)開始?xì)飧勾┐坛晒螅{(diào)整體位頭部比腳部低15°[2]，巡回護(hù)士在手術(shù)過程中密切關(guān)注患者氧飽和度。

3.4 防止壓瘡與跌倒 患者年齡較大，皮膚情況極差，盆腔包塊巨大，活動能力受限，再加上與患者溝通交困難 巡回護(hù)士立即通過采用護(hù)理工具（摩爾斯跌跌倒評分、諾特壓瘡評分）提示患者為壓瘡跌倒高危類型并填寫于評估表中；多人協(xié)助將手術(shù)單平整墊于患者背部及臀部；巡回與洗手護(hù)士安置其腹腔鏡體位后采用硅膠體位墊，置于患者臀部 踝關(guān)節(jié)處，頸部，腰部，及手臂的部位防止壓瘡發(fā)生。給予約束帶置于手臂和雙腿，預(yù)防跌倒。術(shù)后立即給予患者約束并協(xié)助轉(zhuǎn)運；術(shù)后專人訪視，觀察病人皮膚是否出現(xiàn)壓紅，衣服是否干燥平整，對患者及家屬進(jìn)行健康教育，協(xié)助患者翻身，及時更換床單衣褲。

3.5 預(yù)防腹腔壓力驟減并發(fā)癥 患者盆腔包塊巨大，上達(dá)劍突下，雙側(cè)達(dá)腋中線，實際體積17kg，盆腔內(nèi)壓力巨大壓迫膈肌，累及于心臟、肺部及膀胱等臟器；實質(zhì)為粘液性交界性囊腺瘤；盆腔內(nèi)充滿粘液性液體。為防止引流液體及取出盆腔腫物時，腹腔內(nèi)壓力驟減，術(shù)前提前測量患者腹圍及體重，了解麻醉評估風(fēng)險；術(shù)中體位不宜頭低足高；巡回護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，配合麻醉給予控制血壓及心率等藥物；抽取囊液時，采用兩套負(fù)壓引流裝置交替引流，監(jiān)督操作醫(yī)生控制引流速度，防止發(fā)生腹壓驟減，大量血壓流入腹腔導(dǎo)致大腦缺血休克，而各內(nèi)臟血管擴(kuò)張大腦缺血而引起大出血。術(shù)后回訪人員記錄24h腹腔引流量，觀察其性質(zhì)，幫助至于頭高腳低體位，鼓勵患者活動翻身，利于腹腔引流.

3.6 防止低體溫發(fā)生 患者眼瞼內(nèi)陷，肢端溫度較低，外周循環(huán)極差，總白蛋白32.9g/l，營養(yǎng)狀況極差，盆腔的長時間暴露，以及大量液體輸入和多次盆腔沖洗，加大了發(fā)生低體溫的機(jī)率。因此術(shù)中采用了輸液加溫器，以及充氣式保溫毯置于患者胸部以上并遮蓋肩頸部[3]巡回護(hù)士在手術(shù)過程中嚴(yán)密觀察患者情況及肢端溫度，及時更換溫度過低的盆腔沖洗液。術(shù)后立即給予被子保暖

3.7 防止電解質(zhì)紊 患者術(shù)中需要大量沖洗液沖洗盆腔，減少癌癥種植；術(shù)中出血較多需要大量補(bǔ)液，維持循環(huán)。術(shù)中輸入液體共計2500ml，其中晶體1500ml、膠體1000ml；沖洗液共計19700ml，其中10%GS14500ml，0.9%NS5200ml。為防止發(fā)生水中毒及電解質(zhì)紊亂，巡回護(hù)士密切觀察病情變化，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，詳細(xì)并及時記錄出入量[4]，控制輸液速度，觀察尿量。必要時提醒麻醉醫(yī)師給予利尿劑。

4 總結(jié)

此次手術(shù)風(fēng)險極大，患者病情罕見，患者年近80，手術(shù)持續(xù)5個小時，經(jīng)過我們手術(shù)室護(hù)理人員全力的協(xié)助，手術(shù)順利完成，術(shù)中患者病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)并發(fā)癥及意外發(fā)生。通過手術(shù)室護(hù)理人員術(shù)前訪視的及時評估與診斷，術(shù)中預(yù)防性護(hù)理措施，術(shù)后專人每日回訪直至患者出院，嚴(yán)密監(jiān)測病人病情，積極給予患者及家屬健康教育，協(xié)助患者翻身活動。患者于術(shù)后三周順利出院，入院及手術(shù)后無壓瘡跌倒發(fā)生，生命體征穩(wěn)定，未發(fā)生開腹術(shù)后并發(fā)癥等良反應(yīng)。

參考文獻(xiàn)

張悅1夏玲2姜云2 外科手術(shù)中低體溫的護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展{j}護(hù)士進(jìn)修雜志2012.（9）

曾鳳艷1，李春艷1，李宏偉1，王群2，龐湃2肝硬化腹腔積液患者電解質(zhì)紊亂的護(hù)理{j} 現(xiàn)代護(hù)理2009.