一例重度妊高征并發HELLP綜合征的護理心得

王清華

【中圖分類號】R473.71 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）07--01

高血壓、水腫、蛋白尿是重度妊高征的三個特點，如果重度妊高征并發溶血性貧血、肝酶升高和血小板減少，則稱為HELLP綜合征。HELLP綜合征是一種較為罕見且非常嚴重的并發癥，據統計，母親死亡率達24%，圍產兒死亡率達30-40%，所以必須高度重視，及時發現，及早治療。我院2017年5月收治1例重度子癇并發HELLP綜合征患者，經過精心治療和護理，取得了較好的效果。

1 病例介紹

患者，女32歲，孕婦因停經9月月，發現血壓增高1月余，胸悶4小時入院。，孕5產1，人流4次，妊娠36周，既往體健，孕期不規范產檢，基礎血壓110/78mmHg.2006年因引產失敗在外院行剖宮產1孩。入院時查體：T36.50C，P70 次/分 R20 次/分 BP190/140mmHg.心肺正常。雙下肢輕度水腫。產檢：宮高29mm，腹圍93 mm，頭先露，淺入盆，胎心音136次/分，率齊，無宮縮，陰道無活動性流水，骨盆外測量正常。入院檢查：血常規WBC11.38×109/L，HGB132g/L，HCT38.1%，PLT217×109/L；尿常規：尿潛血2+、尿蛋白2+、白細胞2+，膽紅素1+，紅細胞85個/UI，白細胞471個/L，上皮細胞171個/UL，管型2個/UL，凝血功能D二聚體1.9ug/ml，FIB5.93g/L，PT，APTT，TT正常；腎功能：肌酐100mmol/L，尿素6.43mmol/L，尿酸579umol/L，肌酐清除率42；電解質分析正常，血鉀4.3mmol/L，.胎兒B超提示：胎兒生長受限，胎兒臍血流比值升高，診斷明確：重度子癇前期。心電圖：竇性心律，正常心電圖。入院后予心電監護監測生命體征，下特級護理、下病重，完善相關檢查，口服硝苯地平片降壓、靜滴硫酸鎂解痙、肌注地塞米松促胎肺成熟，同時請心血管內科、眼科、手麻科會診，協助診治。完善相關檢查后進行評估各個系統受累情況后，治療效果不佳。尿量10ml/L，血壓最高207/151mmHg，立即使用硝酸甘油降壓治療，孕婦血壓平穩后，于入院當日15：00送手術室在二次剖宮產術，新生兒阿氏評分10分，體重2000g，因高危兒轉兒科。術后嚴密監測生命體征，硫酸鎂靜滴，微泵泵入硝酸甘油降壓治療，頭孢呋辛鈉孕婦感染。定期監測，血常規、肝腎功能、凝血功能、電解質，及時處理急性腎功能損傷及HELLP綜合征。次日凌晨出現尿少癥狀，靜脈推注呋塞米處理，復查腎功能：肌酐149mmol/L，尿素8.32mmol/L，尿酸585umol/L，肌酐清除率21；考慮腎功能受損，請腎內科會診，予降壓利尿處理，其尿量恢復。第二天血壓平穩血小板逐步上升，肝酶、膽紅素、LDH、肌酐逐漸下降繼續，尿素仍有上升，速度減慢。停特級護理，改為一級護理。繼續24小時尿量，停記每小時尿量。25日到27日尿蛋白定量2734-2682-2565mg。第三天患者訴左眼視物模糊考慮視網膜脫落造成，請眼科會診。考慮目前患者左眼視物模糊，考慮視網膜高度水腫引發視網膜滲出性脫離，通常發生于一側，很少發生于雙側，可發生暫時性失明，經積極治療可恢復，但失明是由于大腦皮質高度水腫，甚至血栓栓塞、缺血壞死，或視網膜梗死、出血所致，或者為時較長未能獲得重度子癇前期及時治療者，可遺留永久性損害，故目前應再次督促眼科及時會診。

2 護理

2.1 藥物護理 硫酸鎂治療量及中毒量接近，注意使用的速度及量。使用前評估病人的呼吸、尿量、膝反射，使用過程中加強巡視液體速度，定時檢查呼吸、尿量、膝反射。如果出現呼吸<16次/分、尿量<25ml/h、膝反射消失，血清鎂>5mmol/L，是硫酸鎂中毒的表現，還要備好10%葡萄糖酸鈣20ml，以備硫酸鎂中毒時使用。

2.2 血小板減少護理 患者由于溶血，血小板進行性降低，低蛋白血癥，需要輸注血液制品，輸血前做好三查七對，注意有無輸血反應。同時，術前備皮動作輕柔，避免皮膚損傷，術后觀察傷口有無滲血。患者血小板減少，應避免肌肉注射盡量靜脈注射，操作要注意無菌觀念，拔針是注意安逸時間相對延長，按壓力度要適度，一面造成皮下出血和血腫。輸液要使用留置針，避免或減少穿刺次數。做好基礎護理，剪短指甲，避免抓癢，造成皮膚破損感染。

2.3 預防感染護理 患者貧血抵抗力低，容易發生感染。注意觀察生命征變化，患者要視情況給予母乳喂養。如果因病情原因不能母乳喂養，要指導喂養方法及注意事項。保持床單級會陰干潔，留置尿管時間不宜過長，留置尿管期間注意尿管護理，每天清洗會陰。

2.4 術后護理 術后常規應用硫酸鎂，一般維持使用24-48小時。讓患者充分休息，術后為了防止疼痛引起不良刺激引起產后子癇，要使用鎮靜藥。但是在使用硫酸鎂或鎮靜藥時，要注意觀察宮縮和陰道流血情況。由于重度子癇前期患者的子宮肌細胞液存在缺氧、影響子宮收縮力，容易發生子宮收縮乏力而導致產后出血。，而硫酸鎂也有一定程度上影響子宮收縮，引產觀察宮縮情況尤為重要。在使用硫酸鎂和鎮靜藥時，要特別注意藥物對呼吸抑制的協同作用。

2.5 飲食護理 產后鼓勵進食湯類，飲食多樣化，多吃蔬菜水果，忌食辛辣刺激食物。產后以半臥位為主，保證充足睡眠休息，病情允許可逐漸下床活動，但是避免勞累過度。病情不穩定，最好人工喂養，保證產婦休息，護士指導家屬人工喂養的方法及注意事項，如果由于個別原因需要人工喂養，要及時給產婦退奶，預防耐漲，發熱乳房疼痛，影響休息，導致血壓升高和其他并發癥。如果母嬰分離，病情穩定后指導母親擠奶方法，保持乳腺管通暢，嚴防由于奶漲影響休息、體溫升高，導致血壓再次升高，病情惡化。

2.6 心理護理 醫護人員及時了解患者的心理動態，針對性地給予健康教育和心理指導，幫助病人樹立積極的心態；同時耐心解釋病情，及時將檢查檢驗結果告訴病人和家屬，減少顧慮；讓病人和家屬了解HELLP綜合征的特點和體征，以便病情有變化時，病人有心理準備且能及時報告。

3 護理體會

通過本例患者的搶救護理，有以下的護理體會：一是HELLP綜合征是一種高死亡率的并發癥，要減輕其危害，必須早發現、早治療。對孕婦應加強健康教育，使孕婦自覺定期進行產前檢查；當孕婦出現上腹部疼痛、全身乏力、惡心嘔吐或全身不適等癥狀時，應及時做血常規和肝功能檢查。二是做好預防，千方百計控制妊娠期高血壓疾病，可減少子癇前期并發HELLP綜合征的發生。三是發現病情并確診后，要積極治療，加強護理特別是硫酸鎂用藥護理、血小板減少護理和心理護理，促使病人病情得到緩解甚至治愈，從而確保母嬰安全。