單孔和三孔胸腔鏡肺癌根治術的效果比較分析

莊永勝，安杰

新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院心胸外科，新疆阿克蘇 843000

早在2003年，國外學者Migliore就提出了對于非復雜胸膜相關疾病患者開展單孔胸腔鏡技術的臨床效果。和以往相比，我國醫(yī)學技術取得了突破性進展，越來越多的肺部疾病化患者選擇使用胸腔鏡接受治療，其有著簡單、方便的特點，受到患者們的強烈好評。和傳統(tǒng)三切口胸腔鏡法相比，單孔胸腔鏡技術能全面減少胸壁感覺異常發(fā)生率和術后切口疼痛率。但值得說明的是，單孔胸腔鏡技術對于醫(yī)生的操作水平要求甚高，且費用昂貴，加上在進行肺癌根治術中，淋巴結清掃站數(shù)以及個數(shù)是否能達到和開胸相媲美的效果，這些均為患者們所關心的問題，所以說，全面分析單孔全胸腔鏡肺癌根治術在高危患者中的應用價值有著相當重要的現(xiàn)實意義。為了對上述命題展開分析，結合實際情況，該文選擇2016年1月—2017年1月該院收治的100例接受胸腔鏡肺癌根治術患者為研究對象，并對部分患者開展了單孔全胸腔鏡肺癌根治術，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的100例接受胸腔鏡肺癌根治術的肺癌患者為研究對象。經診斷以及醫(yī)學影像證實，患者確診，符合衛(wèi)生計生委最新頒布的關于非小細胞肺癌的臨床診斷標準，患者均在術后經病理學支持。

納入對象：已經確診者，實接受單孔/三孔胸腔鏡肺葉切除術+淋巴結清掃術。知情同意，自愿參加實驗調查，在此同時簽署了《知情同意書》。該實驗經該院倫理委員會批準。

排除對象：中轉開胸術者、二次手術者，腫瘤轉移者。患者病理分期均為中期以上，屬于高危患者。按照患者治療方案，將其隨機平均分為觀察組以及對照組，每組50例，對照組男患者30例，女患者20例。年齡區(qū)間為45.25-68.59歲，平均年齡為 （57.82±1.47）歲。腺癌30例，鱗癌14例，類癌6例。觀察組男患者31例，女患者19例。年齡區(qū)間為46.36～69.35歲，平均年齡為（58.63±2.15）歲。 腺癌 31例，鱗癌 16例，類癌3例。兩組受試者基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有均衡性。

1.2 方法

觀察組接受單孔全胸腔鏡肺癌根治術，詳細為：對患者開展靜吸復合全身麻醉，插進氣管，內部雙腔管形成健側單一肺通氣，患者健側臥，腰部加墊軟枕，現(xiàn)則患者腋前線4或5肋間制作規(guī)格為3～5 cm入口，并在切口附近放置保護套，以全面降低血液對于胸腔鏡頭污染。助手以及操作者應站在患者腹側，在頭側開展中葉切除，扶鏡手在足部，進行下葉切除中，應站在相反位置。第二助手站在操作者的對側協(xié)助牽拉肺部，目的在于暴露手術區(qū)域。在置入胸腔鏡后，經顯示器對胸腔內粘連及病變四周解剖情況進行分析，鏡頭相對切口部位應結合術中情況積極調整。肺門解剖順序為：靜脈、支氣管、動脈以及時裂，而右中葉切除次序為靜脈、葉裂、動脈以及支氣管。

左側上葉切除次序為后段動脈、靜脈、支氣管、后升支/舌段動脈以及葉裂。右側上葉切除次序為肺尖前段動脈、支氣管、靜脈、后升支動脈和葉裂。使用切割閉合器，處理支氣管、肺裂以及動脈主干和靜脈主干。使用切割閉合器能全面解決單孔處理過程中的角度問題，為了提升手術安全，對于在處理動脈主干之前，應使用血管夾完成結扎。在切除肺葉后，將其裝入標本袋內，因術前患者經氣管鏡檢查提示為腫瘤，因此需要進行離淋巴結清掃。在此過程中，注意對病患的迷走神經、喉返神經、食管等加以保護。術后需要置入胸引管，確認術后無漏氣并且引量在100 mL/24 h以下時移除。手術后48 h使用藥物經靜脈泵鎮(zhèn)痛。

對照組接受三孔法手術治療，詳細為：擇取中線第7肋間做觀察孔，直徑為1.5 cm，腋前線第3肋間和肩胛線第7或第8肋間行直徑為1.0cm的操作孔，手術操作方式相同，術后各在觀察孔和在操作孔中放置引流管完成引流，結合2015版中國原發(fā)性肺癌治療規(guī)范，開展淋巴結清掃。術后鎮(zhèn)痛方式同觀察組。

1.3 觀察指標

①分析兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。②分析兩組患者圍手術期間各項指標情況。

1.4 統(tǒng)計方法

該實驗使用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，對數(shù)據(jù)內計量資料開展t檢驗計算，首先進行正態(tài)性以及方差分析，方差齊數(shù)據(jù)開展t檢驗計算，計數(shù)資料開展χ2檢驗計算，評分數(shù)據(jù)開展秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況

對照組術后并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%，觀察組為6.00%。兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.359 4，P＞0.05）。

2.2 兩組患者圍手術期間各項指標情況

和對照組相比，觀察組手術時間明顯較長，術后1 d內VAS分數(shù)較低，術后住院時間、帶管時間較短P＜0.05，其余圍手術期指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 1。

3 討論

肺癌為臨床常見病變，多發(fā)病，就我國情況來看，當前該疾病的發(fā)生率躍居所有癌癥之首。現(xiàn)階段，治療該疾病的最有效方式之一為解剖性肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結清掃術。胸腔鏡手術能全面體現(xiàn)出微創(chuàng)優(yōu)勢，短短幾年內，這項技術的治療指征從肺腫塊楔形擴大至肺癌根治術。胸腔鏡技術不但安全性強，且能體現(xiàn)出“微創(chuàng)傷”的獨到優(yōu)勢。

其不僅體現(xiàn)在切口數(shù)量減少以及長度縮短，更為重要的是，此法還能全面緩解患者術后不適，加速疾病康復。現(xiàn)代外科要求，不但要取得根治性手術的治療目的，也應追求更好的生活質量。

單孔全胸腔鏡操作術由三孔術演變而來，兩者的術中處理原則，器械使用以及方法基本相同，這一點對于醫(yī)生們盡快掌握該項技術有著相當大的幫助。前者需要醫(yī)生轉變手術思維，慢慢習慣手術視覺軸向后轉變。單孔全胸腔鏡操作術視覺軸在從既往臍-肩方向轉變?yōu)槿轭^-肩胛方向，在進行此項技術中，因操作器械以及胸腔鏡公用一個切口，其也在一定程度上決定了和三孔法視覺存在差異。對于此，為了取得更好的視野，胸腔鏡通常要在切口后緣位置，手持式器械要在視野前，這是一成不變的準則。

當前有足夠的臨床證據(jù)表明，對于早期非小細胞肺癌者，開展VATS術的效果與傳統(tǒng)開放式手術無顯著差異。在經過安全以及徹底性等質疑之后，這種手術方式在2006年被美國NCCN組織列為治療早期非小細胞肺癌的標準術式之一。我國肺癌臨床指南也將其列為了該疾病根治術常用方法。

表1 兩組患者圍手術期間各項指標情況(±s)

表1 兩組患者圍手術期間各項指標情況(±s)

組別術后住院時長（d）術后帶管時長（d）術后1 d V A S分數(shù)（分）淋巴結清掃數(shù)量（個）淋巴結清掃組數(shù)術中出血量（m L） 手術時長（m i n）觀察組（n=5 0）對照組（n=5 0）t值P值8.1±1.5 9.8±3.2 9.6 6 3 0.0 0 6 4.9±2.0 5.2±2.7 8.6 3 6 0.0 0 6 4.1±2.1 6.0±2.1 1 2.2 2 2 0.0 0 0 1 2.1±2.8 1 4.0±5.1 0.8 5 2 0.0 8 6 7.4±1.4 7.1±1.4 0.1 1 0 0.3 6 2 6 5.4±3 8.2 7 2.6±4 0.3 0.1 5 4 0.4 4 3 2 1 8.3 6±4 9.6 1 6 6.3±4 8.5 1 0.4 9 0.0 0 0

VATS術有著不斷離背闊肌以及肋骨、切口小等優(yōu)點。術中僅利用兩個肋間操作，可全面保護肋間神經以及肌肉組織。緩解患者疼痛，幾乎不會對呼吸功能造成顯著影響。術后恢復時間短，明顯減少早期下床活動時長以及住院時間。

但值得說明的是，大部分情況下，按照上述方式實施手術，令手術變得更加順利，除卻視覺習慣變更外，由于缺少牽拉肺組織后操作孔，被去掉trocar后的胸腔鏡污染率更高，加上推動心包和膈肌的難度上升，這些均為引起單孔全胸腔鏡操作術操作時間變長的關鍵原因。林劍鋒等[8]分析了單孔與三孔胸腔鏡術后肺癌患者炎癥反應程度情況。擇取73例腔鏡下肺癌根治術的非小細胞肺癌患者為研究樣本。分為單孔組以及三孔組，結果證實：2組患者術后1、3、5 d的血清CRP和PCT濃度均較術前升高,但單孔組的升高幅度小于三孔組。說明：單孔胸腔鏡下行肺癌根治術可能進一步減輕術后炎癥反應。

郝志鵬等[9]探究了單孔與三孔胸腔鏡肺癌根治術對患者術后疼痛及短期生活質量的對比情況，證實：FACT-L評分顯示術后3個月單孔組患者功能狀態(tài)、情感狀態(tài)和整體生活質量得分 [(20.94±2.22),(19.88±1.70),(108.09±4.58)]均高于三孔組患者[(20.24±1.92),(19.36±1.67),(106.88±4.17);P=0.014;P=0.024;P=0.045],而生理狀態(tài)、社會/家庭狀態(tài)及肺癌相關癥狀評分兩組并無差異；與三孔組比較,單孔組術后3個月切口麻木發(fā)生率(24.3%vs 38.6%)更低(P=0.024)，患者對切口的滿意度更高(78.3%vs 65.3%，P=0.035)該組內，和對照組相比，觀察組手術時間明顯較長，術后1 d內VAS分數(shù)較低，術后住院時間、帶管時間較短（P<0.05）。其余圍手術期指標差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與相關報道相似。

隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，當前可彎頭愛惜龍切割器、雙關節(jié)式血管鉗等器材的問世，也能夠為手術提供便利，減少手術時長。但即便一個技術高超的醫(yī)生，也沒有辦法單獨完成單孔全胸腔鏡操作術，因此院方也要重視助手的學習過程，以提升團隊合作效率。

單孔胸腔鏡肺癌根治術的學習曲線代表了術者從開始實踐到熟練掌握的這一階段，術者通過學習和經歷了一定病例數(shù)肺癌根治術的另一個組成部分為系統(tǒng)性淋巴結清掃。該證實對于接受肺癌根治術的患者，使用單孔全胸腔鏡操作術治療，是完全有效的。

單孔全胸腔鏡操作術的學習曲線指的是手術者自開始學習此項技術到熟練掌握經歷的積累過程，經不斷實踐，能全面提升手術效果，保證手術時間更為穩(wěn)定，進而取得滿意成效。