顱內轉移瘤15例臨床分析

張圣邦 郭西良 徐旭東 劉頂新 馮春國 程宏偉 萬經海 錢 峰 丁 俊 馬 奎 姜國偉

安徽省第二人民醫院神經外科 合肥 230000

顱內轉移瘤是惡性腫瘤常見的致死和致殘原因，近年來全身惡性腫瘤的發病率明顯升高，加之腫瘤治療手段和影像學的進步，患者的生存期逐漸延長，使惡性腫瘤顱內轉移的檢出率明顯增加。但由于顱內轉移瘤來源部位不定，病理性質多樣，給臨床診斷和治療帶來困難。本文收集連續收治的顱內轉移瘤15例，現回顧分析如下。

1 資料和方法

1.1一般資料本組男9例，女6例；年齡48～76歲，平均64.8歲；病程2d～2個月。臨床表現頭痛、頭暈9例，肢體無力或偏癱4例，精神癥狀2例，癲發作1例，腦神經損害癥狀3例，其中伴意識障礙3例。病變位于額葉5例，顳葉3例，頂葉2例，基底節區2例，枕葉2例，小腦1例。腫瘤最大徑1.60～4.50cm，平均2.15cm。

1.2影像學檢查15例患者全部行頭顱CT、MRI檢查，多發3例，病變多位于腦內灰白質交界區，類圓形，與腦組織界限欠清楚，瘤周水腫較明顯，11例表現為小結節大水腫，4例病灶較大，水腫不明顯。增強后瘤體強化均較明顯，其中2例呈現環形強化。

1.3治療方法15例中手術治療12例，3例因腫瘤位置深在、體質差等原因，未予手術，給予放化療。12例手術病例根據腫瘤具體位置采用不同手術入路，術中盡量避開功能區，腫瘤較小者沿瘤腦界限仔細分離，離斷腫瘤血供，整塊切除腫瘤。腫瘤較大者切開腫瘤，迅速分塊瘤內切除減壓，控制出血，最后切除腫瘤假性包膜。

2 結果

術前誤診2例，1例誤診為膠質瘤，1例誤診為腦膿腫。12例手術患者11例術后無明顯神經功能障礙加重，原有癥狀出院時均明顯改善。1例基底節區轉移瘤術后出現短期對側肢體癱瘓，治療出院時肌力達IV級。

3 討論

腦轉移瘤的發病率較高，多見于中老年人，有文獻報道20%～40%的顱外惡性腫瘤可發生顱內轉移［1－2］，最常見的為肺癌腦轉移，占顱內轉移瘤的75%左右。其他常見來源乳房、胃腸道、泌尿生殖系統、皮膚（惡性黑色素瘤）等，原發灶不明者占10%～15%。由于其發病位置不定，可侵犯顱骨、顱底，原發灶部位不一，給腦轉移瘤的診斷和治療帶來很大困難。

3.1腦轉移瘤的診斷腦轉移瘤好發于40～70歲的中老年人，癥狀主要為頭痛、癲、偏癱、失語等神經系統癥狀，不具特征性。臨床上約20%的病例以神經系統為首發癥狀而就診，繼之才查找出原發腫瘤［3］。診斷主要依據影像學檢查，CT多表現為類圓形、邊界相對清楚的等或低密度腫塊，周圍水腫明顯，典型特征為“小結節，大水腫”。增強后腫瘤多顯著強化，強化可均勻或不均勻，若瘤內有囊變或壞死，則呈環狀強化。此時需與腦膿腫、膠質母細胞瘤等相鑒別，轉移瘤、腦膿腫、膠質母細胞瘤三者有時在影像學非常相似，難以區別。筆者在一家醫院學習時曾見到將腦膿腫誤認為轉移瘤而給予放療，放療后出現昏迷、腦疝，給予急診手術，術中顯示為腦膿腫，故轉移瘤的診斷應慎重。環形強化的囊性腦轉移瘤與腦膿腫影像學非常相似，容易誤診，磁共振彌散加權成像對兩者鑒別有幫助。腦膿腫主要有炎性細胞、細菌、黏蛋白等組成的酸性液體，比較黏稠，水分子彌散受到限制，故在彌散加權成像上顯示為高信號，而囊性腦轉移瘤彌散受限較小，多表現為低信號。肺是腦轉移的重要源器官，75%的腦轉移瘤來自肺，假如原發腫瘤的部位不是肺，則在腫瘤侵人動脈環到達腦部之前，很可能已經播散到肺。70%以上的腦轉移患者可通過X線胸片或胸部CT發現肺部病灶，該病灶可以是原發性肺癌，也可以是身體其他部位的轉移腫瘤，因此對疑有腦轉移的患者來說，胸部放射學檢查是最重要的診斷措施之一。

3.2手術指征腦是惡性腫瘤最常見的轉移部位之一，以往認為腦轉移瘤是一種播散性疾病，是外科治療的禁忌證；但一系列回顧性研究表明，在一定情況下，外科手術是治療腦轉移瘤的有效手段，尤其適用于對放療不敏感的腦轉移瘤，如黑色素瘤、腎細胞癌、甲狀腺癌等。筆者認為腦轉移瘤的手術適應證是：（1）無其他臟器轉移，能耐受手術；（2）腫瘤位于非重要功能區可切除部位；（3）預計術后患者生存3個月以上；（4）診斷不明確，影像學檢查難以鑒別轉移瘤、腦炎、膠質瘤、腦膜瘤等；（5）嚴重腦水腫，隨時有腦疝可能者；（6）顱內雖為多發病灶，但有責任病灶難以明確診斷。對腫瘤位于重要功能區無法手術切除的患者，可行手術減壓＋活檢，術后行輔助放療。手術通過完全或大部分切除腫瘤，減輕占位和水腫，緩解了神經系統癥狀；患者生存質量明顯提高，并為進一步治療贏得時間。對于難以明確診斷的可以明確診斷、明確病理，為放化療提供依據。

3.3腦轉移瘤的治療顱內轉移瘤雖提示患者進入腫瘤晚期，但通過積極、恰當的治療措施，可明顯延長患者生存期，改善生存質量，阻止或延緩嚴重的神經系統癥狀（如偏癱失語等）出現，同時腦部病灶的控制也可為治療原發灶爭取時間，有利于延長患者的生存時間。控制腫瘤局部情況，提高患者生存質量，延長生存期，是腦轉移瘤治療的主要目的［4］。腦轉移瘤的治療措施包括手術切除、全腦放療、立體定向放射外科治療、化療及原發灶的治療等。單發性轉移瘤或者具有一定特性的多發性轉移瘤應予以手術切除，術后輔以立體定向放射和全腦放療［5］。全腦放療以前被認為是腦轉移患者的標準治療方案，由于全腦放療不能立即消除腫瘤占位效應和解除神經壓迫，病人往往承受巨大痛苦，且不能提供組織學依據，部分腫瘤對放療不敏感，因此單純的全腦放療難以得到良好效果。所以，對有明顯占位效應和（或）對放療不敏感及難以確定診斷者，外科手術是必不可少的手段。手術切除尤其適用于對放療不敏感的轉移瘤，如黑色素瘤、腎細胞瘤、甲狀腺癌及來源于胃腸道的腫瘤［6］。顱內轉移瘤大多血供豐富，腫瘤分塊切除時出血較兇，若手術熟練程度不夠，有時可造成難以控制的大出血。本組1例甲狀腺癌轉移瘤破壞顱骨，顱內外生長，手術時分塊切除，結果造成大出血，輸血約5 000mL。故手術切除應盡量避免腫瘤分塊切除，還應嚴格按腫瘤與腦組織界面分離，整塊切除腫瘤。若界限不清，可沿腫瘤周圍水腫帶分離后切除。如果腫瘤巨大完整切除困難或其他原因難以整塊切除，可先切除腫瘤中心部分，再完整分離切除腫瘤外周部分。分塊切除出血較多時切忌慌亂，應沉著迅速切除腫瘤，腫瘤完全切除時出血一般即停止。對于放療敏感的腫瘤如淋巴瘤等則主張放療，尤其對位于功能區和（或）深部重要位置放療敏感的腫瘤則更主張放療。曾有1例基底節近丘腦區腫瘤，一般情況良好，高度懷疑為淋巴瘤，建議定向活檢后放療，家屬拒絕轉外院，結果外院給予手術，手術后患者一側肢體嚴重偏癱，生活不能自理，生活質量嚴重下降；本組1例近丘腦區轉移瘤術后出現對側肢體偏癱，治療出院時肌力恢復到IV級，因此對于重要位置的轉移瘤手術應慎重。

總之，腦轉移瘤的治療應結合患者年齡、全身狀況、有無系統性疾病及轉移瘤的性質、位置等綜合考慮［7］。對于放療敏感性腫瘤如淋巴瘤、小細胞肺癌和腦深部及重要功能區轉移瘤可單行放療；而對于一些放射不敏感性腫瘤如黑色素瘤、腎細胞癌、甲狀腺癌、胃腸道轉移性腫瘤等應采用手術切除；中度敏感性腫瘤如肺腺癌、乳腺癌，特別是有明顯占位效應且手術容易達到者，應提倡手術減壓后再行放療、化療。

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［3］張繼良，徐俊玲，李永麗，等.640例腦轉移瘤的臨床及MRI分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2008，11（2）：121－123.

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