經皮椎間孔鏡對腰椎間盤突出癥的臨床預后及安全性分析

梅江濤，戴先文，尚輝輝

長安醫(yī)院骨科 (西安710016 )

主題詞 椎間盤移位/外科學 經皮椎間孔鏡 對比研究

腰椎間盤突出(LDH)每年發(fā)病率約為1000人中5例，LDH的主要臨床癥狀表現(xiàn)為腰腿部疼痛，咳嗽時疼痛增加，且病情反復發(fā)作，并有可能不斷加重，嚴重的話可能會導致下肢癱瘓[1]。LDH的治療方法包括保守治療和手術治療，一般在保守治療6～12周后，如果癥狀沒有減輕，就要考慮手術治療[2]。目前，開放式手術仍然是治療LDH的金標準，同時隨著光學技術和手術器械的改進，內窺鏡在手術中的使用日益廣泛，比如經皮椎間孔鏡術(PTED)[3]。PTED是一種微創(chuàng)手術治療法，可在局麻的情況下進行，其切口小，僅約7 mm左右，且在治療時，不涉及椎旁肌的切除及分離，并能夠減少硬腦膜外瘢痕、住院和恢復時間，從而降低所需費用[4]。但是目前關于PTED對LDH的臨床預后及安全性的研究較少，本研究以2013年5月到2016年4月在我院進行PTED手術的患者為研究對象，研究了PTED對腰椎間盤突出癥的臨床預后及安全性。

資料與方法

1 一般資料 選擇2013年5月到2016年4月在我院進行經皮椎間孔鏡手術的患者159例，所選患者年齡在35～79歲之間，平均年齡(44.87±14.21)歲，其中男性74例，女性85例，平均病程為4個月至15年。腰椎間盤突出間隙分別為：L2～L3為2例(1.26%)，L3～L4為14例(8.81%)，L4～L5為68例(42.77%)，L5～S1為75例(47.17%)。患者均對本研究知情，且簽署了知情同意書。納入標準：所有患者均符合LDH的診斷標準，行腰椎MRI或者CT確診為LDH；非手術治療后持續(xù)6周腿部疼痛，且癥狀沒有改善的；患者手術順利進行，且能接受持續(xù)隨訪。排除標準：重度椎管骨性狹窄和先天性椎管狹窄者；在相同脊椎節(jié)段處進行過開放手術者；妊娠期婦女；馬尾神經綜合征患者；椎體滑脫者；精神病者除外。

2 治療方法 患者行俯臥位，使用異丙酚聯(lián)合芬太尼進行基礎麻醉和鎮(zhèn)靜，C型臂X線機確定髂嵴的位置后，L5-S1和L4-5在中線旁10 cm～12 cm處，L3-4和L2-3在中線8 cm處進針，確定穿刺位置。消毒并鋪無菌單后，注射5～10 ml的0.5%利卡因進行局部麻醉和上關節(jié)突浸潤，在透視下，將穿刺針穿入預定間隙，并確認穿刺針的位置后，引入導絲后將針退出，確認導絲位置后，將皮膚切開7 mm，并沿導針放入4 mm軟組織擴張管，隨后放入6 mm和8 mm擴張管，骨鉆擴大椎間孔，隨后放入工作套管，并放入椎間孔鏡，孔鏡下操作摘除退變及突出椎間盤組織，手術過程中，對走行神經根實施減壓操作，直至波動恢復。減壓完畢后對傷口進行縫合及包扎。

3 圍術期臨床分析 觀察患者圍術期的手術特征，包括手術時間、術中出血量、術后使用鎮(zhèn)痛例數(shù)、并發(fā)癥和住院時間等指標。

4 觀察指標 分別于術前、術后1 d、術后3個月、6個月和12個月，使用視覺疼痛模擬評分表(VAS)評價患者腰腿痛程度，分值范圍0～10分，分值越高，疼痛越劇烈；使用日本骨科協(xié)會評估治療評分表(JOA)評價患者腰椎功能的改善情況，分值范圍為0～29分，分值越低，改善程度和功能障礙越差；使用Oswestry功能障礙指數(shù)表(ODI)評價患者腰腿痛對日常生活的影響，分值范圍為0～50分，分值越高表示對日常生活的影響越大。術后最后一次隨訪時使用改良MacNab評價臨床治療效果，優(yōu)表示患者臨床癥狀消失，對正常工作和活動沒有影響；良表示偶發(fā)疼痛，可從事調整后較輕松的工作；可表示臨床有一定程度的改善，但不能從事工作；差表示有神經根受損發(fā)生，需行治療，結果以%表示優(yōu)良率。

5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS17.0進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析，組內多重比較使用LSD多重檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 圍術期臨床分析 本研究中159例患者經治療后均順利出院并完成隨訪，患者手術時間47～100 min，平均手術時間(51.79±8.78)min；術中出血量5～19 ml，平均出血量為(10.31±2.04)ml；患者住院時間為2～8 d，平均住院時間(3.30±1.42) d。治療后患者出現(xiàn)神經根損傷3例(1.89%)，硬膜撕裂1例(0.63%)，并發(fā)癥發(fā)生率為2.52%，5例(3.14%)行PTED術后復發(fā)LDH，沒有出現(xiàn)術后感染、出血和血腫；術后19例(11.95%)使用鎮(zhèn)痛藥物。

2 患者預后分析 術后12個月回訪，MacNab評價顯示，81例(50.94%)患者評價為優(yōu)，64例(40.25%)評價為良，14例(8.81%)評價為可，0例評價為差，治療優(yōu)良率為91.19%。由表1可得， 與術前相比，經過治療后，患者的VAS和ODI評分均顯著降低，JOA評分顯著增高(P<0.05)，說明治療后患者的腰腿痛和日常功能障礙等均發(fā)生明顯改善。

表1 PTED圍術期患者VAS、JOA和MacNab評分(分)

注：與術前比，*P<0.05；與術后1天相比，?P<0.05；與術后3個月相比，#P<0.05，與術后6個月相比，▲P<0.05

討 論

LDH是一種常見的骨科退行性疾病，椎管內相關炎癥及由椎間盤突出造成的機械壓迫是造成患者腰腿疼痛的主要原因[5]。近年來LDH發(fā)病率呈上升趨勢，一般較輕的LDH經保守治療或者休息即可恢復，發(fā)展較為嚴重的LDH有可能會造成下肢麻痛，甚至活動感覺消失，嚴重影響患者的工作和生活，此時保守治療效果有限[6-7]。常用的治療LDH的手術方式為椎板間開窗術和PTED[8]。椎板間開窗術是傳統(tǒng)的手術治療方式，其能夠較好的改善患者椎管內發(fā)生的機械壓迫，但手術對椎旁肌和韌帶的損傷較大，術后炎癥反應和出血較多，較大程度的破壞脊椎穩(wěn)定性，從而延長患者的術后康復時間及并發(fā)癥發(fā)生率[9]。PTED手術是一種微創(chuàng)治療LDH的手術方式，手術難度較高，通過靶點穿刺技術，同時使用成像系統(tǒng)放大操作視野，從而促進醫(yī)師對病變髓核組織及神經根減壓進行更精確的手術[10]。PTED對患者的腰椎穩(wěn)定性傷害較少，能夠最大程度的保留小關節(jié)，韌帶等組織，并減少術后復發(fā)率，且采用的是局部麻醉，對患者傷害較小，因此在臨床上應用較為廣泛[11]。

丁偉國等[12]比較了傳統(tǒng)椎板間手術與PTED對LDH的治療效果，結果發(fā)現(xiàn)治療后PTED組患者手術出血量為32.56 ml，顯著低于傳統(tǒng)手術組的108.57 ml，兩組患者的ODI評分沒有顯著性差異，治療1周后，傳統(tǒng)手術組的VAS評分顯著高于PTED組，6個月時隨訪發(fā)現(xiàn)兩組VAS評分沒有顯著性差異，PTED組術后優(yōu)良率為87.50%，顯著高于傳統(tǒng)手術組的71.42%。這與唐國柯等[13]的研究有一定差異，其研究表明PTED患者術中平均出血量為11.57 ml，遠低于傳統(tǒng)手術中的85.94 ml，術后1個月時的ODI評分PTED組顯著低于傳統(tǒng)手術組，說明PTED組患者日常活動功能恢復顯著快于傳統(tǒng)手術組，兩組結果的差異可能是由于兩組研究中的樣本量和手術成熟度差異較大，PTED對術者的操作要求較高，丁偉國中研究對象為30例，低于唐國柯中的50例。本研究中，PTED術中患者平均出血量為10.31 ml，明顯低于32.56 ml，與11.57 ml相似，PTED能夠在較短時間內顯著降低腰腿部殘疾和疼痛的發(fā)生，且長期預后較好，行PTED后一年內LDH的復發(fā)率較低，為3.14%，僅有2.52%的患者發(fā)生了并發(fā)癥，術后優(yōu)良率為91.19%。這與田勝蘭等[14]的研究相似，其治療優(yōu)良率為89.66%。

PTED適應證廣泛，可適用于大部分的LDH病例，在進行PTED 手術時，術者須在充足的解剖知識和經驗的基礎上，熟練掌握穿刺的精準定位，并能夠在透視下準確分辨脊椎解剖結構，隨后在孔鏡下進行熟練的分離操作[15]。進行精準的穿刺是保證手術成功的重要條件，穿刺時，應該從上關節(jié)突的上緣刺入，同時應根據(jù)患者的具體情況進行，通過調節(jié)穿刺角度和位置，找到最佳的穿刺角度。同時使患者保持清醒，一旦出現(xiàn)下肢不適，應立即調整穿刺方向，以免造成神經損傷。PTED手術中工作通道較為狹窄，對手眼的協(xié)調性要求較高，且學習曲線陡峭，有研究表明，醫(yī)者一般應通過60例左右的手術才能進入平臺期[16]。PTED手術中需要多次用到X射線，X射線對術者的危害明顯高于患者，因此術者應保護好手和眼，并按照規(guī)定限制手術例數(shù)[17]。

神經根損傷是PTED術后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率較高，有研究表明可達2.8%～17%，本研究中神經根損傷發(fā)生率為1.89%，這可能與研究樣本數(shù)量及本院手術操作數(shù)量有關[18]。神經根損傷發(fā)生的原因應與進行穿刺、擴張及套管時的操作及椎間盤內產生的炎癥因子等有一定關系[19]。因此在操作過程中應該與患者保持溝通，當發(fā)生根性疼痛時，立即停止操作，同時應選擇合適尺寸的工作套筒，并在術中進行充分沖洗，防止發(fā)生熱損傷[20]。

綜上所述，PTED能夠有效的縮短手術和住院時間，減少術中出血量，保持腰椎的穩(wěn)定性，且患者康復快，并發(fā)癥率和復發(fā)率低，是一種有效的微創(chuàng)手術治療方法。