能譜CT在胃中上部癌淋巴結(jié)清掃術(shù)前評估中的作用*

賈 勇，于 勇，楊得振，董 明，賈永軍，田 博，趙理智，趙 靜，江 靜，劉園蔚，程 楠

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 (咸陽712000)

主題詞 胃腫瘤 體層攝影術(shù)，X線計算機 @淋巴結(jié)清掃術(shù)

脾門淋巴結(jié)是胃中上部癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的重要環(huán)節(jié)。脾門淋巴結(jié)受侵，對病人的遠期生存有較大的影響。No.10淋巴結(jié)未受侵患者的5年生存率為51.57%，No.10 淋巴結(jié)受侵患者的5 年生存率只有11.04%[1]。國內(nèi)外報道No.10 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率大致在10%～16%[1-5]。目前針對是否清掃No.10 淋巴結(jié)及清掃方式仍是爭論的焦點。為了減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，避免治療過度或不足現(xiàn)象的發(fā)生，應(yīng)合理的選擇性實施脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)[6-7]。本研究選取我院65例中上部胃癌患者進行術(shù)前能譜分析，來評價寶石能譜CT對No.10淋巴結(jié)術(shù)前評估的診斷價值。

資料與方法

1 一般資料 本文選自我院腫瘤外科2016年 1月至2018年 6月胃中上部癌患者65例，術(shù)前均經(jīng)胃鏡、病理診斷為胃中上部癌。術(shù)前行螺旋CT掃描，間隔1h后，再行寶石能譜CT掃描。其中，男46例，女19例，平均年齡為(57.6±13.4)歲，其中，黏液腺癌13例、管狀腺癌50例，乳頭狀腺癌2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：檢查前向所有患者及家屬進行告知，并簽署知情同意書；檢查后1周內(nèi)行淋巴結(jié)清掃術(shù)；既往未行放化療、靶向等針對惡性腫瘤的治療；排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)急性出血、梗阻或穿孔而急診手術(shù)者；②術(shù)前發(fā)現(xiàn)遠隔臟器轉(zhuǎn)移或術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移者；③胃癌侵出漿膜范圍較廣，或病灶長徑大于10 cm者；④轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)融合并包繞腔靜脈、腹主動脈等重要血管者；⑤癌腫與周圍組織，特別是胰腺、脾臟廣泛浸潤者；⑥胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)二次手術(shù)者；⑦美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評分≥3分；⑧并存青光眼、前列腺肥大、心動過速等無法檢查者。

2 診斷方法 寶石能譜CT掃描方法：所用設(shè)備為美國GE寶石CT(Discovery CT750 HDCT, GE-Healthcare )，屏氣螺旋掃描，選擇GSI-27協(xié)議行平掃及增強能譜掃描，管電壓140 kVp和80 kVp，瞬切時間0．5 ms，管電流600 mA，螺距1．375∶l，旋轉(zhuǎn)時間0．8 s/r。圖像重建為60keV單能量圖像，層厚和層間距1．25 mm，standard算法重建。囑患者檢查前1天晚上進流食，檢查前12 h禁食，檢查前5～10 min肌注鹽酸消旋山莨菪堿20 mg，前15 min飲水800～1000 ml；取仰臥位，掃描期間讓其屏氣，范圍從食管下段掃至雙腎下極。先進行平掃，之后經(jīng)肘靜脈用高壓注射器注射歐乃派克1 ml/kg，隨后注射20 ml生理鹽水，注射速率3.0 ml/s。動脈期、靜脈期延遲時間分別為30s、60s。

3 觀察指標(biāo) ①以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，記錄能譜CT診斷結(jié)果，最終CT結(jié)論將由兩名中級以上醫(yī)師討論后取得的一致診斷；②螺旋CT診斷結(jié)果記錄備案；③記錄寶石能譜CTNo.10淋巴結(jié)不同長徑的診斷結(jié)果；④記錄寶石能譜CTNo.10淋巴結(jié)不同強化程度的診斷結(jié)果。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以%表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；一致性結(jié)果采用Kappa檢驗，Kappa值(K值)越大，說明一致性越好，以K值≥0.75時為一致性較好。

結(jié) 果

1 寶石能譜CT分析結(jié)果比較 以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，本組65例患者經(jīng)寶石能譜CT分析，無No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移59例，有No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，1例漏診，2例誤診。敏感度為75%(3/4)，特異度96.7%(59/61)，診斷符合率95.3%(62/65)(圖1、2)。

2 螺旋CT分析結(jié)果比較 以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，本組65例患者經(jīng)傳統(tǒng)CT分析，無No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移42例，有No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，3例漏診，17例誤診，敏感度為50% (3/6)，特異度為71.1%(42/59)，診斷符合率69.2%(45/65)(圖1、2)

3 寶石能譜CT不同轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)長徑的分析結(jié)果 見表1。與術(shù)后病理診斷結(jié)果比較分析得出，當(dāng)淋巴結(jié)長徑≥ 8 mm時，與病理診斷結(jié)果一致性較高(K值0.752)。并且隨著淋巴結(jié)長徑的增加，診斷的敏感性逐漸降低，特異性逐漸增加，圖1-2

4 寶石能譜CT不同淋巴結(jié)強化程度的分析結(jié)果 見表2。與術(shù)后病理診斷結(jié)果比較分析得出，當(dāng)強化程度差值≥ 80 Hu時，與病理診斷結(jié)果一致性較高(K值0.762)。

表2 寶石能譜CT不同淋巴結(jié)強化程度的分析結(jié)果

討 論

以往發(fā)現(xiàn)脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大都行脾切除術(shù)。隨著工業(yè)科技的進步和外科醫(yī)生水平的提高、解剖理念的進步，保脾脾門淋巴結(jié)清掃已不再困難，包括切口外半離體式脾門淋巴結(jié)清掃；局部進展期胃上部癌腹腔鏡脾門淋巴結(jié)清掃等，但仍存在脾臟損傷、脾門血管損傷導(dǎo)致的脾切除的發(fā)生，尤其在脾門后區(qū)淋巴結(jié)清掃時以及手術(shù)難度、創(chuàng)傷的增大，手術(shù)時間的延長，必然導(dǎo)致術(shù)后局部及全身并發(fā)癥的升高[8-10]。

圖1 患男，67歲，術(shù)后病理診斷No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右下圖為常規(guī)CT動脈期圖像，由于No.10淋巴結(jié)無明顯增大，兩名診斷醫(yī)師評價為No.10淋巴結(jié)(-),假陰性；結(jié)合能譜曲線碘基物質(zhì)含量高，能譜曲線斜率與小彎側(cè)增大淋巴結(jié)斜率相同，提示No.10淋巴結(jié)(+)，真陽性

圖2 患女，69歲，術(shù)后病理診斷No.10淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，右下圖為常規(guī)CT動脈期圖像，由于No.10淋巴結(jié)增大，兩名診斷醫(yī)師評價為No.10淋巴結(jié)(+),假陽性；結(jié)合能譜曲線碘基物質(zhì)含量無增高，能譜曲線斜率較小網(wǎng)膜增大淋巴結(jié)斜率低，提示No.10淋巴結(jié)(-)，真陰性

另外，目前國內(nèi)外No.10 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的報道不一，大致在10%～16%[1-5]，針對是否清掃No.10 淋巴結(jié)及清掃方式仍有爭論。Shin[1]發(fā)現(xiàn)患者為女性、屬Borrmann 4 型、病灶長徑>5 cm、分化低、印戒細胞癌、Lauren 彌漫型、神經(jīng)淋巴管受侵是No.10 淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的危險因素。Takayama[3]發(fā)現(xiàn)其他組淋巴結(jié)受侵數(shù)目可作為脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。Aoyagi[6]分析No.4sa、4sb、11p 淋巴結(jié)與脾門淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移差異具有相關(guān)性，早期病灶位于小彎側(cè)時，未發(fā)現(xiàn)No.10 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此很多學(xué)者認為，探查脾門有腫大淋巴結(jié)時，應(yīng)行脾門淋巴結(jié)清掃；當(dāng)早期病灶位于小彎側(cè)時，可不必行脾門淋巴結(jié)清掃；其他情況時，仍需術(shù)者根據(jù)術(shù)中具體情況和經(jīng)驗來判斷是否清掃[7]，在術(shù)前仍缺乏一種符合循證醫(yī)學(xué)，且更加切實、可靠的檢查手段進行評估。

2009年繼西門子雙源CT之后，寶石CT開創(chuàng)了通過瞬時雙能切換，并具有多個參數(shù)的能譜成像的先例[11]。寶石CT的問世，對淋巴結(jié)病變的影像學(xué)評估提供了一個全新平臺[12-13]。其關(guān)于淋巴結(jié)病變的研究顯示[14]：對胃管狀腺癌和印戒細胞癌在門靜脈期病灶碘含量之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)在動脈期或(和)靜脈期碘含量差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；還有研究顯示GSI檢查可在一定程度上反應(yīng)腫瘤的同源性，進而判定某一病灶及(或)淋巴結(jié)是否為轉(zhuǎn)移。本研究中，寶石能譜CT診斷胃中上部癌脾門No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為75% (3/4)，特異度為96.7%(59/61)，診斷符合率95.3%(62/65)，螺旋CT診斷胃中上部癌脾門No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為50% (3/6)，特異度為71.1%(42/59)，診斷符合率69.2%(45/65)，從結(jié)果分析，寶石能譜CT對胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異性和診斷符合率均優(yōu)于螺旋CT。以往研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)長徑大小跟淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有明顯的正相關(guān)性。本研究中，65例胃癌患者共清除淋巴結(jié)92枚，No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈陽性10枚，占10.8 %。以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，寶石能譜CT診斷發(fā)現(xiàn)，和前期研究發(fā)現(xiàn)一樣[15-16]，以淋巴結(jié)長徑≥ 8 mm的診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果一致性較高；當(dāng)淋巴結(jié)強化密度差值≥ 80 Hu時，寶石能譜CT檢出No.10淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽性率較高。淋巴結(jié)在碘基物質(zhì)含量增高，能譜曲線斜率增大有利于影像醫(yī)師診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

綜上所述，寶石能譜CT對胃中上部癌脾門No.10轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)具有較高的診斷率和特異性，可作為一種符合循證醫(yī)學(xué)，切實、可靠的檢查手段，值得臨床加大樣本量進一步研究。