胃癌根治術(shù)后患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及其行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持和腸外營養(yǎng)支持的效果對比

曹子謙，李樹營， 任 宏，劉海珠

1.陜西省榆林市第一醫(yī)院普外科(榆林719000 )，2.陜西省榆林市橫山區(qū)人民醫(yī)院普外科(榆林719100)，3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤外科(西安710061)

主題詞 胃腫瘤/外科學(xué) @ 腸內(nèi)營養(yǎng) @腸外營養(yǎng)

胃癌是目前臨床上最常見的惡性消化系統(tǒng)腫瘤，好發(fā)于中老年人群，以男性的發(fā)病率更高，治療上仍以根治性手術(shù)為首選手段[1]。然而臨床上大部分老年胃癌患者常合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)病變，其生理狀況及代謝功能明顯減弱，同時(shí)大部分患者入院就診是已是中晚期胃癌，往往會(huì)出現(xiàn)程度不一的營養(yǎng)不良等狀況，因此該部分患者對手術(shù)的耐受性較差，嚴(yán)重影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道，腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral nutrition，EN)可顯著改善老年患者的營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體的免疫功能，對抵御外界損傷具有積極作用[3-4]。因此，本研究通過營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(Nutrition risk screening 2002，NRS2002)對我院97例胃癌根治術(shù)后患者進(jìn)行分析，旨在探討患者行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及其行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持和腸外營養(yǎng)支持的效果對比。

資料與方法

1 一般資料 將本院2015年月至2017年12月97例胃癌根治術(shù)后患者作為研究對象，并按照NRS2002評估所有患者的營養(yǎng)情況，剔除<3分患者13例均未行營養(yǎng)支持治療(NN組)，84例存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者分成腸外營養(yǎng)組(PN組)及腸內(nèi)營養(yǎng)組(EN組)各42例，其中NN組男5例，女3例；年齡(65.32±5.59)歲；臨床分型：Ⅱ期4例、Ⅲ期4例；NRS2002評分(2.61±0.78)分。EN組男26例，女16例；年齡(65.19±5.61)歲；臨床分型：Ⅱ期20例、Ⅲ期22例；NRS2002評分(3.02±0.89)分。PN組男25例，女17例；年齡(66.12±5.58)歲；臨床分型：Ⅱ期19例、Ⅲ期23例；NRS2002評分(3.12±0.90)分。三組患者性別、年齡、臨床分型、NRS2002評分的比較差異均無明統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 EN組 ： 術(shù)中通過鼻腸管前端放至空腸上段，并固定于鼻部，術(shù)后1 d內(nèi)給予持續(xù)鼻腸管滴注500 ml 5%葡萄糖溶液，40～60 ml/h，患者無感到不適后給予輸液泵勻速滴注白普力，其中第1、2天給予500 ml，第3天1000 ml，第4天1500 ml，之后維持，治療時(shí)間為1周。

2.2 PN組 ： 術(shù)后24 h內(nèi)給予靜脈滴注氨基酸、葡萄糖、等滲鹽水、中長鏈脂肪乳、維生素、微量元素及胰島素等組成的營養(yǎng)袋1000 ml，第2天給予2000 ml，之后維持。治療時(shí)間為1周。

2.3 NN組 ： 術(shù)后24 h內(nèi)給予250 ml等滲葡萄糖溶液和250 ml鹽水，術(shù)后第3天根據(jù)患者的胃腸功能恢復(fù)情況逐漸過渡至經(jīng)口進(jìn)食。

3 觀察指標(biāo) 術(shù)前評估三組患者NRS2002評分，記錄三組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后2 d液體引流量和胃腸功能恢復(fù)情況。通過檢測術(shù)前術(shù)后1d、7d血清白蛋白、前白蛋白的表達(dá)水平及T淋巴細(xì)胞亞群分布情況評估三組患者的營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能。

結(jié) 果

1 三組患者臨床指標(biāo)比較 NRS2002評估結(jié)果顯示，胃癌根治術(shù)后86.60%(84/97)患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。比較三組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及引流量均無顯著差異(P>0.05)；EN組患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用、胃腸功能恢復(fù)顯著優(yōu)于PN組(P<0.05),見表1。

表1 三組患者臨床指標(biāo)比較

注：與PN組比較,*P<0.05

2 三組患者治療前后營養(yǎng)情況比較 治療后7 d EN組和PN組的血清白蛋白及前白蛋白表達(dá)水平較治療前均顯著升高(P<0.05)，且EN組顯著高于PN組(P<0.05)，見表2。

表2 三組患者治療前后營養(yǎng)情況比較

注：與術(shù)前比較，#P<0.05；與PN組比較，*P<0.05

3 EN組和PN組治療前后免疫功能比較 治療后7 d EN組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+顯著高于治療前及PN組(P<0.05)；治療后7 d EN組的CD8+顯著低于治療前及PN組(P<0.05)，見表3。

表3 EN組和PN組治療前后免疫功能比較

注：與本組術(shù)前比較，#P<0.05；與PN組比較，*P<0.05

討 論

有文獻(xiàn)認(rèn)為[5]，所有腫瘤患者應(yīng)該行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評估。本研究通過NRS2002評估97例老年胃癌患者的營養(yǎng)情況，發(fā)現(xiàn)胃癌根治術(shù)后86.60%(84/97)患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，而術(shù)后給予NRS2002評分超過3分患者行營養(yǎng)治療后發(fā)現(xiàn)其營養(yǎng)不良的情況得到一定的改善，而無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者則無須給予營養(yǎng)支持治療。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，NN組患者治療前后血清白蛋白和前白蛋白提示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，NRS2002評估老年胃癌患者入院時(shí)圍術(shù)期的營養(yǎng)情況具有重要的指導(dǎo)價(jià)值。由于老年胃癌的生理基礎(chǔ)及胃腸功能較差，再加上根治術(shù)后加重胃腸功能障礙，加重營養(yǎng)不良狀況，增加術(shù)后康復(fù)時(shí)間，提高住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院費(fèi)用等[6]，因此必要的營養(yǎng)支持顯得十分有意義。

一般術(shù)后6～12 h正是小腸功能恢復(fù)的最佳時(shí)期[7]，因此給予胃癌患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)具有較高的可行性。由于腸內(nèi)營養(yǎng)素可直接被小腸吸收、利用，且方便快捷、費(fèi)用較低，可促進(jìn)保持腸黏膜屏障功能及結(jié)構(gòu)的完整性，降低腸源性感染的幾率[8]。同時(shí)，大部分高齡胃癌患者的消化系統(tǒng)功能逐漸下降，其胰脂肪酶、胃蛋白酶等消化酶的活性較低，降低小腸黏膜表面積，不利于營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收，而通過給予腸內(nèi)營養(yǎng)液有利于直接刺激腸黏膜，促進(jìn)其代謝與增生，提高機(jī)體的免疫功能，降低院內(nèi)感染、器官衰竭、膿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。本研究發(fā)現(xiàn)EN組患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用、胃腸功能恢復(fù)顯著優(yōu)于PN組，可見早期腸內(nèi)營養(yǎng)有利于促進(jìn)胃癌患者的術(shù)后康復(fù)。

前白蛋白是一種由肝細(xì)胞合成的、且半衰期極小的蛋白質(zhì)，臨床上可通過檢測血清前白蛋白的含量以評估機(jī)體肝功能情況及蛋白質(zhì)等營養(yǎng)狀況[10]。白蛋白具有促進(jìn)機(jī)體新陳代謝及修復(fù)組織的作用，通常情況下血清白蛋白、前白蛋白表達(dá)水平與危重癥患者的預(yù)后呈正相關(guān)，對于老年胃癌患者也可作為評估機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的一個(gè)重要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后7 d EN組和PN組的血清白蛋白及前白蛋白表達(dá)水平較治療前均顯著升高，且EN組顯著高于PN組。結(jié)果表明，EN組患者的營養(yǎng)狀況優(yōu)于PN組，提示術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)有利于促進(jìn)創(chuàng)口愈合。

小腸內(nèi)是機(jī)體重要的免疫器官之一，可分泌大量的淋巴細(xì)胞，參與細(xì)胞免疫。而細(xì)胞免疫則是機(jī)體抗腫瘤的一個(gè)重要方式，其中小腸內(nèi)具有豐富的T淋巴細(xì)胞亞群，參與細(xì)胞免疫。此外，按照T淋巴細(xì)胞表面分化抗原的不同可將成熟的T淋巴細(xì)胞分為CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞。其中，CD4+T淋巴細(xì)胞具有輔助機(jī)體體液免疫及細(xì)胞免疫的作用，CD8+T淋巴細(xì)胞則具有抑制T細(xì)胞增殖和抗體生成、分泌的作用，而CD4+/CD8+則是機(jī)體免疫功能強(qiáng)弱的指標(biāo)之一，一般而言CD4+/CD8+的大小與機(jī)體免疫功能呈正相關(guān)。因此，保持或恢復(fù)老年胃癌患者正常的腸道功能對促進(jìn)體液免疫及細(xì)胞免疫功能的正常具有重要價(jià)值。本次研究發(fā)現(xiàn)，治療后7 d EN組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+顯著高于治療前及PN組；治療后7 d EN組的CD8+顯著低于治療前及PN組，可見EN有利于促進(jìn)胃癌根治術(shù)后患者的免疫功能，與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果相一致。

綜上所述，NRS2002評分對指導(dǎo)胃癌根治術(shù)后患者的治療具有一定價(jià)值。早期EN有利于減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，改善胃癌根治術(shù)后患者的營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能。