不同劑量替羅非班對急性心肌梗死再灌注及療效臨床研究*

張璞璞，李 濤△，陳國超

1.陜西省安康市中醫醫院心內科(安康 725000)，2.武漢科技大學附屬武昌醫院中醫科(武昌430063)

主題詞 非ST段抬高型心肌梗死/治療 經皮冠狀動脈介入治療 @替羅非班

心肌梗死是臨床上常見的疾病，多數患者存在冠狀動脈硬化等病變，進而引起心肌缺血性壞死；部分患者急性起病，以突然出現的心前區壓榨性疼痛為主要臨床表現，屬于急性心肌梗死，急性心肌梗死的治療關鍵是及時恢復心肌血流灌注以達到挽救瀕死心肌的目的[1]。直接經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前臨床上治療急性心肌梗死的首選方案，通過PCI可以使堵塞的血管再通，并可實現心肌血流的復灌與重建，但由于部分脫落的斑塊或血栓不能夠完全清除，因而患者在術后可能出現不同程度的復流異常以及微循環灌注不良等情況[2]。急性心肌梗死主要是由于動脈斑塊破裂、粘附聚集、血栓形成及活化的血小板共同作用而引起，因此在PCI術后及時抗凝治療是改善患者血流再灌注及預后的關鍵[3]。常用的阿司匹林、氯吡格雷只抑制了血小板聚集的一條途徑，而替羅非班能有效抑制血小板的聚集，并能夠激活的最終途徑以達到抗凝作用，目前是臨床上抗凝效果最強的抗血小板聚集類藥物[4]；但有學者通過研究發現不同劑量的替羅非班對急性心肌梗死患者的臨床效果不盡相同[5]；為了進一步探究不同劑量欣維寧對急性心肌梗死患者再灌注及療效的影響，將2013年9月至2015年9月收集的168例急性心肌梗死患者進行隨機對照研究，探討不同劑量替羅非班對急性心肌梗死再灌注及療效的影響，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2013年9月至2015年9月安康市中醫醫院心內科收治的168例急性心肌梗死患者作為研究對象，所有患者及其家屬對本研究完全知情并已簽署同意書，已通過我院倫理道德委員會審核，采用隨機數字表法將其分為A、B、C三組，A組56例中男性26例，女性30例，年齡51～75歲，平均年齡(65±3.2)歲，病程3.5～12年，平均病程(7.4±0.8)年，合并高血壓的患者21例，合并糖尿病的患者10例；B組56例中男性29例，女性27例，年齡56～77歲，平均年齡(63±2.7)歲，病程5～18年，平均病程(8.1±0.6)年，合并高血壓的患者28例，合并糖尿病的患者19例；C組56例中男性28例，女性28例，年齡54～75歲，平均年齡(63±3.2)歲，病程6～14年，平均病程(7.9±0.5)年，合并高血壓的患者23例，合并糖尿病的患者15例；三組基線資料比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。納入標準：所有患者的診斷標準均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[6]；自愿接受治療；無藥物過敏史；能耐受臨床治療；語言溝通能力正常。

2 治療方法

2.1 藥品與器材： 阿司匹林片(國藥準字H34022637)、氯吡格雷片(國藥準字J20000542)、肝素(注冊證號H20130350)、替羅非班(國藥準字H20041165，規格100 ml：5 mg，)。

2.2 治療方法：三組患者入院后立即完善心電圖、肝腎功能、電解質、心肌酶譜等常規實驗室檢查。在行冠狀動脈造影前：A組患者給予基礎用藥:口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg。B組患者在A組基礎上，給予替羅非班(欣維寧)10 μg/kg在1～3 min內靜脈推注，推注完成后兩組患者均給予替羅非班(欣維寧)15 μg/( kg·min) 持續靜脈泵入36 h。C組患者在A組基礎上，給予25 μg/kg在1～3 min內靜脈推注，推注完成后兩組患者均給予欣維寧15 μg/( kg·min) 持續靜脈泵入36 h。

三組患者術中均給予普通肝素50～70U/kg，術后口服阿司匹林，每天一次，每次100 mg，口服氯吡格雷每天一次，每次75 mg，皮下注射低分子肝素5000 U，每12 h1次，連續應用6 d。 必要時口服調脂藥，血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI) 、β-受體阻斷劑等物。上述操作過程均由手術經驗豐富的心內科醫生完成。

3 觀察指標 觀察三組患者術后心肌再灌注情況：①術后即刻冠狀動脈的TIMI血流情況；其中TIMI0-1級定義為無復流，TIMI2級定義為慢復流[7]。②采用心肌再灌注分級(MBG)標準評價患者術后心肌再灌注情況；MBG0-1級為心肌無再灌注，2-3級為心肌再灌注[8]。③計算ST段抬高總和回落百分比( Resolution of the sum of ST segment elevation，sumSTR)。sumSTR>70%為ST段完全回落，sumSTR30%～70% 為ST段部分回落， sumSTR<30%為無ST 段回落ST。 ②術后1周復查心臟超聲測定左室射血分數( LVEF) 、左室舒張末期內徑( LVEDD) 和左室收縮末期內徑( LVESD)。③觀察三組患者住院期間心血管事件的發生率及出血事件的發生率。出血事件的分級參照GUSTO 出血分級標準[9]。

結 果

1 三組患者術后TIMI血流情況比較 B、C組患者術后TIMI復流率均顯著高于A、B組，差異具有統計學意義(P<0.05)，B、C兩組之間的差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

2 三組患者心肌再灌注分級(MBG)、sumSTR情況比較 A組患者MBG0-1級的再灌注率、sumSTR>50%的百分比均顯著高于B、C組，MBG2-3級的再灌注率顯著低于B、C組，差異均具有統計學意義(P<0.05)，但上述指標B、C兩組之間的差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 三組患者心肌再灌注分級、sumSTR情況比較[例(%)]

3 三組患者的心臟射血分數比較 三組患者的LVEF、LVEDD、LVESD之間的差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

4 三組心血管事件的發生率比較 三組患者住院期間死亡、再梗死、靶血管重建和腦卒中等心血管事件發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05),見表4。

表3 三組患者的心臟射血分數比較

表4 比較三組患者心血管事件的發生率[例(%)]

5 三組患者出血事件的發生率比較 三組患者患者嚴重出血及中度出血發生率之間的差異無統計學意義(P>0.05)，C組輕微出血事件發生率顯著高于A、B組，差異具有統計學意義(P<0.05)，但A、B組輕微出血事件發生率之間的差異無統計學意義(P>0.05)；C組總的出血率顯著高于A、B組，差異具有統計學意義(P<0.05),見表5。

表5 三組患者出血事件的發生率比較[例(%)]

討 論

急性心肌梗死的患者大多數以胸骨后持久性劇烈疼痛、全身發熱等為主要臨床表現，具有起病急、發展快、預后差的特點，實驗室檢查多存在白細胞計數增高、心肌酶譜異常及心電圖進行性改變等。該病的病因病機如下：多種原因導致冠狀動脈粥樣硬化，引起一支或多支血管管腔狹窄，側支循環未能充分建立，從而造成心肌供血不足；當心肌供血突然急劇減少或中斷，心肌急性缺血超過30 min即出現急性心肌梗死[10]。目前研究表明對于急性心肌梗死的患者而言，抗血小板治療至關重要，原因是患者冠狀動脈內的不穩定粥樣硬化斑塊是一層薄薄的纖維帽，當纖維帽表面發生潰瘍甚至破裂時，黏附于內皮下的血小板會進一步激活和凝集，從而開始形成血栓，導致供血的心肌缺血甚至壞死[11]。

PCI現已廣泛應用于臨床，其目的是盡快恢復患者缺血心肌的血流灌注，減小梗死范圍，保護心功能；但研究發現術后無復流現象，對患者預后影響很大，嚴重時可導致死亡。無復流是指患者通過PCI術重新開通堵塞血管，雖然沒有嚴重的血管殘余狹窄、大血管夾層或血栓形成，但缺血的心肌組織仍然沒有有效的血流灌注，血管前向血流顯著減慢[12]。雖然目前對該現象形成機制尚未完全研究清楚，但很多學者認為缺血的心肌組織沒有得到真正的再灌注，是由于微循環障礙所致，常見的導致微血管功能障礙的原因是末梢血管遠端血管內皮損傷導致微小栓塞的形成、血流開通后再灌注損傷、組織因子釋放等。

防止無復流現象的方法有支架植入、遠端栓塞保護裝置、冠脈內給藥等。本研究在PCI術前給患者使用不同劑量的欣維寧靜脈給藥治療，結果發現患者的心肌再灌注較未使用欣維寧的患者明顯改善，同時大大降低了心血管不良事件的發生率，由此可見欣維寧在對急性心肌梗死患者再灌注及療效方面有一定的促進作用。欣維寧是一種非肽類藥物，選擇性、特異性較高，具有抗血小板、抗栓作用。多項研究表明，該藥可顯著改善ACS患者的臨床預后；其作用機制可能有以下幾點：①抑制纖維蛋白原與血小板表面Ⅱb/Ⅲa 受體結合；②抑制活化血小板分泌釋放 5-羥色胺(5-HT)，從而可緩解微循環痙攣；③改善血管內皮功能的作用。

綜上所述，急性心肌梗死患者在行PCI術前應用不同劑量替羅非班均能夠顯著提高患者血小板抗凝作用，可以改善患者血流再灌注和心肌微循環灌注，降低無復流、出血事件及心血管事件發生率，安全性較好。