CT立體定位引導穿刺引流技術治療高血壓腦出血療效研究*

韓高飛,施靜靜

1.陜西省銅川市人民醫院CT/MRI室(銅川 727000),2.陜西省安康市中心醫院神經內科(安康725000)

主題詞 高血壓/并發癥 腦出血 體層攝影術, X線計算機 @穿刺引流術

高血壓腦出血屬于臨床常見病癥，其中中老年高血壓患者屬于該類疾病的高發人群，并且有逐年年輕化的趨勢。據調查統計高血壓腦出血手術后一個月死亡率高達30%～40%，功能恢復障礙超過35%[1]。目前救治該類患者最為快速高效的方式為外科手術法，包括傳統的開顱血腫清除術、小骨窗血腫清除術及微創型穿刺引流術等[2-3]。傳統的血腫清除術因創傷大、術中出血量大等原因，患者術后恢復慢[4]。而微創性穿刺引流術具有創傷小、安全性高等優勢，在臨床應用中獲得顯著療效[5-6]，尤其是在CT立體定位引導下的微創穿刺術更受外科工作者及廣大病患的青睞，可有效清除病灶，降低術中出血量，加速患者術后康復，增加患者生存率，提高術后生活質量[7]。現以本院2015年4月至2017年4月收治的高血壓性腦出血患者為研究對象，將報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2015年4月至2017年4月在我院進行治療的高血壓性腦出血患者123例，入選者均符合第四屆腦血管病會議中所描述的腦出血診斷標準，且經影像學檢查確診[8]，出血部位主要有基底節區、腦葉、橋小腦、腦室等。患者本人簽署知情同意書。隨機分為觀察組61例和對照組62例。觀察組男33例，女28例，平均年齡(62.74±8.24)歲，平均格拉斯哥昏迷評分(8.11±1.68)分，平均腦出血量(22.85±2.69)ml，其中收縮壓140～160 mmHg有15例，161～180 mmHg有43例，180 mmHg以上3例；對照組男35例，女27例，平均年齡(63.79±4.19)歲，平均格拉斯哥昏迷評分(8.63±1.72)分，平均腦出血量(21.95±4.11)ml，其中收縮壓140～160 mmHg有17例，161～180 mmHg有42例，180 mmHg以上3例。兩組一般情況比較差異有統計學意義(P>0.05)，可以進行以下實驗。納入標準：無凝血功能障礙者；無麻醉藥物過敏史者；意識清晰，能配合治療者；簽署知情協議書。排除標準：腦外傷所致出血者；其它腦病疾病患者。

2 手術方法

2.1 觀察組：①根據術前腦部CT 掃描將數據傳送到立體定位導航儀中，明確血腫的基本立體空間構型，確定穿刺點、 穿刺線路、 穿刺深度及引流管尖端目標點；②麻醉后在標記點開始鉆孔，用三棱針刺破硬腦膜， 將引流管在導引針幫助下按設計線路穿刺置入血腫中，低壓回抽血腫減壓，如果出血量越為30 ml采取單點水腫碎吸，如果大于40 ml采用多點碎吸；③術后處理 ：術后復查頭顱 CT 后確認引流管位置，并放置6～12 h觀察有無出血量，如無出血在殘留血腫腔內分1～3次注入尿激酶25U，閉夾 2 h 后再開放引流3 d， 并及時復查 CT 了解血腫引流情況，無繼續出血可拔除引流管。同時給予控制血壓、 脫水、 止血、 預防感染等藥物處理。

2.2 對照組：根據頭顱CT掃描 ，選取血腫最大，較淺處開3～4 cm直徑的切口(避開Wernicke等重要部位)，用撐開器撐開頭皮，用銑刀做直徑約為2.5 cm的骨窗，花瓣狀切開硬腦膜后每邊翻開、固定。在無血管區，用腦針確認血腫位置及深度，后不斷調整視角和患者頭部位置以清除血腫，同時給予止血處理。縫合硬腦膜，小骨瓣復位固定，縫合肌肉、筋膜以及頭皮各層。

3 觀察指標

3.1 格拉斯哥預后評分(GOS)：8～10分，恢復良好，偶見輕微缺陷但并不影響正常生活；6～8分，有殘疾但可獨立生活，在他人幫助下能完成日常生活；4～6分，重度殘疾，大腦清醒但無他人幫助不能獨自生活；2～4分，能睜眼但意識不清，只有輕微反應；0～2分，死亡。

3.2 生活能力(ADL)：接受手術后3個月96～100分，有正常的社會活動能力；75～95分，有自理生活能力；50～74分，有部分生活能力；25～49分，臥床狀態意識清醒；0～24分，植物人狀態。

3.3 神經功能缺失評分(NDS)采用美國國立衛生院神經功能缺損評分表評定[9]。

結 果

1 兩組患者治療后GOS、ADL、NDS評分比較 見表1。與對照組比，觀察組患者術后GOS、ADL評分均明顯升高，NDS評分評分明顯下降。兩組3項指標間差異存在統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療后GOS、ADL和NDS評分和比較(分)

2 兩組患者術后并發癥情況比較 見表2。觀察組有1例肺部感染，2例再出血，1例顱內感染，總并發癥發生率為6.56%；對照組有1例消化道出血，4例肺部感染，4例再出血，6例顱內感染以及3例偏癱，總并發癥發生率為29.03%。兩組并發癥的發病率間差異存在統計學意義(P<0.05)。兩組均無死亡病例。

表2 治療后兩組并發癥情況比較[例(%)]

討 論

高血壓是我國中老年人的高發疾病，隨著老齡化的不斷加重，這一疾病的發生率也逐年增高[10]。在高血壓的中后期由于血壓持續處于增高狀態且血管彈性減弱，腦出血似乎成為必然結局，這一突發狀況具有較高的病死率和致殘率。腦組織出血后對周圍組織的繼發性傷害是影響患者預后的主要因素，因此在腦出血早期清除腦內血腫，可解除血腫對腦組織的壓迫，還能減輕血液分解產物所釋放的多種活性物質對腦組織產生的損害，從而降低死亡率及致殘率[11]。所以對于盡早進行腦出血的血腫清除具有重要的臨床意義[12]。單純藥物治療往往無法獲得較為滿意的效果。常規開顱方法對手術醫生要求極高，且對患者造成創傷大，術后恢復時間長，導致術后并發癥及后遺癥較多，嚴重影響了患者的生活質量，降低了生存率[13]。

近幾年，微創CT 定位手術逐漸應用于臨床，取得了不錯的效果，通過對這123例高血壓腦出血的處理，發現其具有以下優點：①操作簡單，設備要求不高，便于廣泛開展[14]；②操作靈活，可以根據需要調整進針方向及深度，確保最佳引流位置[15]；③創傷小，患者術后并發癥明顯減少；④療效確切，術后患者的生活質量明顯提高，同時也減少了對神經功能的損傷。同時，在以后的手術處理中我們也應注意以下幾點：①CT 立體定位穿刺引流術除了應用于高血壓腦出血的治療以外，還可推廣應用于腦挫裂傷并血腫形成、 硬膜外血腫、 慢性硬膜下血腫及腦室內出血等的治療；②穿刺引流術最佳手術時間為6～24 h；③穿刺時應避開重要功能區、 額竇及主要血管分布區。④穿刺前要明確穿刺點及其平面結構；⑤尿激酶的用量應分多次使用，每次量不宜過大，以免引起再出血；⑥術后及時復查CT，動態觀察血腫引流情況。張昆鵬等采用CT引導下經皮穿刺引流術治療重癥急性胰腺炎繼發胰腺周圍膿腫發現，該技術在清除病灶方面具有很高效果，且安全性高；朱道平等采用CT引導下軟管通道穿刺引流術對80例高血壓腦出血患者進行治理后，患者臨床總有效率明顯高于常規的內科保守治理，治療后8周，患者神經功能評分明顯下降，而并發癥并未明顯升高；林超等將CT引導下穿刺引流與開顱小骨窗顯微鏡下手術治療高血壓腦出血的療效進行對比分析發現，前者可有效縮短患者術后神經功能恢復時間，降低神經功能缺損評分，同時前者血腫清除量、并發生發生率均明顯優于后者。這些均提示，CT引導下微創穿刺引流術可作為清除血腫、膿腫類病灶的良好術式。

本研究結果顯示，治療后觀察組患者術后GOS、ADL評分均明顯升高，NDS評分評分明顯下降。表明，CT引導下立體定位穿刺引流術可有效改善患者神經功能，降低術后肢體功能障礙發生率，顯著提高患者術后生活質量。此外，觀察組術后10 d內并發癥發生率明顯低于對照組，提示該術式具有較高安全性。

綜上所述， CT 立體定位穿刺引流術是值得廣泛推廣的一種治療高血壓腦出血的手術方式。