正念減壓療法對慢性心力衰竭患者自我感受負擔及依從性的影響

王 芳 沈光銀 馮 俊 袁修銀 任俊翠

心血管疾病是我國居民疾病首要致死原因[1]，慢性心力衰竭是大多數心血管疾病必經的終末階段，患者易產生抑郁、焦慮、自我感受負擔等不良心理情緒[2]，嚴重影響患者對于治療的依從性及生活質量，給家庭及社會帶來沉重的壓力和疾病負擔[3]。正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction，MBSR)以正念為基礎，倡導患者進行自我壓力管理、自我控制及自我改進[4]，可減輕患者生理、心理及精神壓力，并通過加強自我情緒管理，減少患者情緒及行為失調，提高患者身心調節能力，是一種安全且有效的補充替代治療方法，已應用于各種慢性疾病[5-7]，且能有效改善慢性心力衰竭患者抑郁、焦慮等不良情緒[8]，然而對于該方法能否降低患者自我感受負擔及改善藥物治療依從性效果尚不明確。因此，本研究將MBSR干預應用于慢性心力衰竭患者，觀察MBSR對于慢性心力衰竭患者自我感受負擔及藥物治療依從性的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利取樣法，選取2016年12月至2017年12月在合肥市第二人民醫院住院的60例慢性心力衰竭患者作為研究對象。采用隨機數字表法，將患者分為對照組與干預組，每組30例。對照組采用常規護理干預，干預組在常規護理干預的基礎上增加MBSR進行干預。對照組：男性17例，女性13例；年齡45～84歲，平均(68.33±8.49)歲；首次診斷心衰14例，非首次診斷心衰16例；心功能Ⅰ級3例，Ⅱ級18例，Ⅲ級6例，Ⅳ級3例；左心衰15例，右心衰5例，全心衰10例；收縮壓(135.40±18.85)mmHg，舒張壓(78.97±9.73)mmHg。干預組：男性17例，女性13例；年齡45～82歲，平均(69.53±9.30)歲；首次診斷心衰12例，非首次診斷心衰18例；心功能Ⅰ級2例，Ⅱ級19例，Ⅲ級4例，Ⅳ級5例；左心衰14例，右心衰6例，全心衰10例；收縮壓(132.17±15.39)mmHg，舒張壓(79.73±10.44)mmHg。兩組患者一般資料進行比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除 納入標準：自愿參加并簽署知情同意書；能正確應答并獨立或在調查者的幫助下完成填寫調查問卷。排除標準：合并惡性腫瘤及其他嚴重器官功能障礙者；有認知功能障礙及精神病史者；85歲及以上的患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組采用常規護理方法，患者入院后給予一般護理，包括入院宣教、告知各種藥物使用知識、檢查注意事項、提供常規心理護理及醫療支持、普及心臟康復相關知識教育等。

1.3.2 干預組 干預組在常規護理方法的基礎上進行MBSR進行干預。本研究干預訓練由護理經驗豐富的主管護師進行。①訓練時間：考慮患者病情及合并基礎疾病狀況、結合治療效果及相關輔助檢查結果，采用短期集中式訓練，時間分別安排在患者住院后初期(1～3 d)、住院中期(4～6 d)、出院前期(7～9 d)。除干預訓練課程之外，另外要求患者每天完成15～30 min的日常自我訓練，并及時與患者進行溝通交流課程體會。②干預環境：專門安排干預組患者在單獨安靜的健康教育室接受MBSR培訓。③訓練方法：訓練方法分為正式方法及非正式方法，二者可單獨、同時或交替使用。正式方法包括靜坐冥想、呼吸訓練、正念瑜伽、軀體掃描、正念行走，非正式方法包括指導患者主動察覺各種日常活動等，并將正念思想與日常生活相結合。

1.4 觀察指標

1.4.1 自我感受負擔量表 采用武燕燕等[9]翻譯的自我感受負擔量表，該量表共10個條目，采用Likert 5級評分法，條目8為反向計分，各條目相加為總分。患者得分越高，提示其自我感受負擔越重，得分越低，則提示患者自我感受負擔越輕。本研究中，該量表的Cronbach’s α系數為0.81。

1.4.2 治療依從性量表 采用Morisky和Green編制的量表[10]評估患者的藥物治療依從性，該量表廣泛用于測量高血壓等慢性疾病患者。該量表包含4個題目，回答“是”得1分，回答“否”得0分，患者得分越高，提示其藥物治療依從性越差；得分越低，則提示其藥物治療依從性越好。本研究中，該量表的Cronbach’s α系數為0.73。

2 結果

2.1 自我感受負擔評分比較 干預前，干預組患者自我感受負擔評分低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05);干預后,干預組患者評分為(27.73±2.70)分，低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。干預組患者干預后自我感受負擔評分為(27.73±2.70)分，低于干預前，差異有統計學意義(P<0.05)，而對照組患者干預前后自我感受負擔評分的差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 藥物治療依從性評分比較 干預前，干預組患者藥物治療依從性評分高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，干預組評分患者藥物治療依從性評分為(1.77±0.57)，低于對照組，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。干預組患者干預后藥物治療依從性評分為(1.77±0.57)，低于干預前(3.27±0.52)，差異有統計學意義(P<0.05)；而對照組患者干預后藥物治療依從性評分低于干預前，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者干預前后自我感受負擔評分比較分)

表2 兩組患者干預后藥物治療依從性評分比較分)

3 討論

MBSR是一種基于自我調節的結構化心理健康教育計劃，患者通過接受系統的正念減壓訓練干預課程，喚醒個體內在專注力，促進患者對于自身情緒的感知及識別，調節自身壓力和管理負性情緒，減少軀體及心理困擾癥狀，最終提高患者整體健康程度[4]。該干預方案提倡個體關注當下，對當下發生的事件心存善意并且不加以主觀判斷，患者每天需進行15～30 min的正念訓練，以促進患者采取有效的應對方式，降低患者不良心理反應。作為一種非藥物心理干預方法，傳統的MBSR為2～8周，難以為國內住院患者接受[11]。本干預方案結合患者疾病分期及個體適應性等特點，對訓練課程進行改良，以適應住院患者需求。

本研究結果顯示，MBSR可降低患者的自我感受負擔，這與Momeni等[12]研究結果一致。兩組患者在干預前均具有中等水平的自我感受負擔，通過不同的方法進行干預之后，干預組患者的自我感受負擔水平明顯有所降低，且與對照組相比，差異有統計學意義(P<0.05)。這可能與患者在反復多次住院之后，擔心承擔不了由于長期治療產生的大量經濟費用；另外，患者擔心給住院給照顧者帶來工作及生活上的不便，而產生內疚、自責等負性心理困擾。傳統的護理模式主要以常規的心理護理及健康教育為主，針對性不強。MBSR能針對患者存在自我感受負擔這一負性心理狀況，指導患者采取有效的心理應對策略，引導患者進行注意力的自我調整，用一種開放、接受及對疾病保持適當探索的心態去關注疾病本身，同時能夠引導患者避免對疾病進行毫無意義的過度判斷。

藥物是慢性心力衰竭患者治療的根本基礎和重要手段。患者藥物治療依從性好，生理狀況則穩定，同時也可促進患者心理內環境穩定。患者藥物治療依從性水平的高低直接影響患者生活質量及臨床最終結局[13]。藥物治療依從性水平的高低受多重因素影響，如醫療衛生政策、社會經濟地位、治療復雜程度及患者個體因素等。其中，患者個體因素(抑郁、自我感受負擔等不良情緒)是影響藥物治療依從性的重要因素之一。有研究發現[14]，提升患者的正念水平，可降低患者的自我感受負擔，提高患者治療依從性。本研究結果顯示，兩組患者在干預前治療依從性均較差。對照組患者在接受常規護理干預之后，其藥物治療依從性變化無明顯差異，而干預組患者在接受MBSR之后，其藥物治療依從性水平明顯改善，差異具有統計學意義(P<0.05)，且與對照組相比，患者藥物治療依從性水平也明顯提升且高于對照組(P<0.05)，這與Huang等[15]研究結果相一致。可能原因如下：MBSR可激發和提升患者的正念水平，降低患者由于長期患病而感知的心理困擾，促使患者采取解決問題的應對方式，以更加積極的心態面對治療，從而產生積極的治療行為；另MBSR可促使患者僅關注疾病本身癥狀有無改善，提高患者對于疾病管理的自我控制能力，最終提高患者的藥物治療依從性。

綜上所述，慢性心力衰竭患者自我感受負擔較重，治療依從性不高，嚴重影響臨床治療效果及生活質量。采用MBSR對患者進行有針對性的干預，有助于降低慢性心力衰竭患者自我感受負擔，提高患者對于藥物治療的依從性，為維護慢性心力衰竭患者心理及行為健康提供了參考及依據，值得在臨床上進一步推廣應用。