肝 脾硬度聯(lián)合檢測(cè)對(duì)肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的預(yù)測(cè)價(jià)值

辛克鋒 張 健 李 銘 劉海軍 吳兆進(jìn)

食管靜脈曲張(esophageal varices,EV)是肝硬化門脈高壓常見并發(fā)癥，EV的發(fā)病率在初診肝硬化患者中高達(dá)50%[1]，食管靜脈曲張破裂出血(esophageal variceal bleeding,EVB)病死率高達(dá)20%～35%。胃鏡檢查是了解EV有無及嚴(yán)重程度的有效方法，但部分患者不易耐受，因此，尋找相對(duì)簡(jiǎn)單無創(chuàng)的替代方法尤為必要。瞬時(shí)彈性成像技術(shù)是國(guó)際上公認(rèn)的評(píng)估肝纖維化程度的無創(chuàng)檢測(cè)方法[2]。目前，研究主要局限在肝臟硬度、肝硬化患者脾臟硬度的檢測(cè)，但是此技術(shù)預(yù)測(cè)EVB風(fēng)險(xiǎn)性的研究報(bào)道較少。本研究利用FibroScan對(duì)肝硬化患者進(jìn)行肝、脾硬度定量檢測(cè)，以評(píng)價(jià)其在EVB中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年7月至2017年12月在阜陽市第二人民醫(yī)院肝病科住院或門診確診為肝硬化并行肝脾硬度檢測(cè)的患者93例，回顧性分析患者的臨床資料。患者中，男性57例，女性36例；年齡22～80歲，平均(49.89±11.03)歲；87例患者為乙型肝炎肝硬化，2例患者為丙型肝炎肝硬化，3例患者為酒精性肝硬化，1例患者肝硬化原因不明。

1.2 方法

1.2.1 肝脾硬度檢測(cè) 所有患者由受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師使用FibroScan測(cè)量肝臟硬度值(liver stiffness measurement,LSM)及脾臟硬度值(spleen stiffness measurement,SSM)，所用儀器FibroScan 502超聲診斷儀(法國(guó)ECHOSENS公司)，檢查方法參考FibroScan用戶手冊(cè)。LSM檢測(cè)：患者取仰臥位，右臂放置于頭頂部，使肋間隙充分暴露，取右側(cè)腋前線至腋中線間7～9肋間隙為檢查區(qū)域。SSM檢測(cè)：取左側(cè)臥位，左臂伸展，使肋間隙充分暴露，左腋后線9～11肋間隙為檢查區(qū)域。每位患者進(jìn)行10次有效檢測(cè)，取中位數(shù)為最終檢測(cè)結(jié)果。檢查區(qū)域要求肝臟、脾臟有足夠厚度，脾臟厚度需>4 cm,避開大血管結(jié)構(gòu)，操作成功率<60%為檢查失敗。

1.2.2 胃鏡檢查及Child-Pugh分級(jí) 使用奧林巴斯電子胃鏡檢查，參照《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[3]，按靜脈曲張形態(tài)、是否有紅色征及出血危險(xiǎn)程度簡(jiǎn)分為輕、中、重度。輕度為食管靜脈呈直線形，無紅色征；中度為食管靜脈略有迂曲，有紅色征或食管靜脈呈蛇形迂曲隆起但無紅色征；重度為食管靜脈呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀(不論是否有紅色征)。Child-Pugh分級(jí)方法參照Child-Pugh評(píng)分分級(jí)[4]。

2 結(jié)果

2.1 不同Child-Pugh分級(jí)肝硬化患者LSM、SSM比較 93例患者中，Child-Pugh A級(jí)54例， B級(jí)18例，C級(jí)21例。不同Child-Pugh分級(jí)肝硬化患者的LSM、SSM進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并且隨Child-Pugh分級(jí)增加均呈上升趨勢(shì)，肝硬化程度越重，LSM和SSM越高。見表1。

2.2 中-重度與無-輕度EV患者LSM、SSM比較 93例患者中，行內(nèi)鏡檢查者54例，無EV患者14例，輕度EV患者15例，中度EV患者6例，重度EV患者19例。中-重度EV患者LSM、SSM高于無-輕度EV患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 有、無EVB患者LSM、SSM比較 無EVB患者60例，EVB患者33例，EVB患者LSM、SSM均高于無EVB者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 有、無EVB患者LSM、SSM比較

2.4 LSM、SSM對(duì)于判斷肝硬化患者EVB的預(yù)測(cè)評(píng)價(jià) 肝硬化患者LSM、SSM預(yù)測(cè)EVB的ROC曲線見圖1。LSM、SSM的AUC分別為0.734、0.874， SSM預(yù)測(cè)EVB優(yōu)于LSM，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.962，P<0.05)。LSM判斷EVB的最佳界值點(diǎn)為33.05 kPa，靈敏度為60.12%，特異度為83.72%；SSM判斷EVB的最佳界值點(diǎn)65.80 kPa，靈敏度為76.23%，特異度為85.74%。

圖1 LSM、SSM預(yù)測(cè)EVB的ROC曲線

3 討論

EVB是肝硬化門脈高壓患者的常見死亡原因[5]，及早發(fā)現(xiàn)門靜脈高壓合并EV并干預(yù)治療可以降低患者病死率。胃鏡檢查是判斷EV出血風(fēng)險(xiǎn)的良好指標(biāo)，但因其有一定痛苦，患者依從性差，臨床上一直在努力尋找無創(chuàng)性預(yù)測(cè)EVB的指標(biāo)。目前，臨床常用的門靜脈壓力無創(chuàng)檢測(cè)方法有多普勒超聲法、螺旋CT門靜脈成像法、磁共振門靜脈血管造影法和瞬時(shí)彈性成像等[6]。FibroScan自2003年開始應(yīng)用于臨床，現(xiàn)已成為無創(chuàng)診斷肝纖維化程度的重要手段[7]。肝纖維化的發(fā)展與門靜脈高壓的發(fā)生密切相關(guān),LSM值可預(yù)測(cè)門脈高壓及EV發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[8]，但LSM受多個(gè)因素影響，肝臟炎癥活動(dòng)、膽汁淤積、肥胖和腹水等均可影響LSM的測(cè)量[9]。

肝硬化門靜脈高壓患者常見表現(xiàn)是脾大、EV。肝脾聯(lián)系密切，隨著肝臟疾病進(jìn)展，脾臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)亦隨之發(fā)生相應(yīng)改變，脾臟解剖結(jié)構(gòu)及循環(huán)特征決定了其與門靜脈高壓、EV相關(guān)。脾臟為有被膜的實(shí)質(zhì)性臟器，脾臟被膜內(nèi)實(shí)質(zhì)成分及液體成分的改變可影響脾臟硬度。脾臟的液體成分主要來自脾動(dòng)脈，且經(jīng)脾靜脈匯入門靜脈入肝，所以門靜脈壓力改變可影響脾臟硬度，反之，脾臟硬度亦可間接反映門靜脈高壓。李庭紅等[11]研究證實(shí)，SSM與肝硬化患者發(fā)生EV的風(fēng)險(xiǎn)具有明顯的相關(guān)性，且顯著性優(yōu)于LSM。EV是肝硬化門脈高壓常見并發(fā)癥，其發(fā)病率在初診肝硬化患者中高達(dá)50%，一旦發(fā)生EV，2年內(nèi)發(fā)生EVB的概率為25%，而EVB致死率高達(dá)20%～35%。在本研究中，Child-Pugh評(píng)分越高, LSM和SSM越高，結(jié)合胃鏡檢查結(jié)果，EV程度越高，LSM和SSM越高，出血患者的上述指標(biāo)亦明顯高于未出血患者。Child-Pugh C級(jí)患者的EV的發(fā)生率顯著高于Child-Pugh A級(jí)患者，中-重度EV患者發(fā)生EVB的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于無-輕度EV患者。Colecchia等[12]認(rèn)為，SSM≥55 kPa可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)EV的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)性。在本研究中，LSM、SSM判斷EVB的最佳界值點(diǎn)分別為33.05、65.80 kPa, SSM的靈敏度及特異度均高于LSM，提示SSM預(yù)測(cè)EVB的價(jià)值優(yōu)于LSM。但是SSM檢測(cè)要求脾臟厚度>4 cm，且部分肝硬化患者已行脾臟切除術(shù)，這使得SSM的應(yīng)用受到一定限制。

綜上所述，使用FibroScan進(jìn)行LSM、SSM測(cè)量對(duì)EVB具有較高的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值，但SSM優(yōu)于LSM，且SSM具有無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)。