41例子宮富于細胞性平滑肌瘤患者臨床病理特征分析

張和平 趙彩霞 陳 勇 汪 勤 唐 曼 張衛琴 劉婷珽 婁 蓉

子宮平滑肌瘤是子宮最常見的良性的平滑肌腫瘤，約25%發生于30歲以上婦女[1]。子宮平滑肌瘤的特殊亞型如富于細胞性平滑肌瘤(cellular leiomyoma，CL)相對少見，病理診斷較困難。CL為腫瘤細胞相對與周圍平滑肌細胞生長非常豐富，當高度豐富時類似子宮內膜間質腫瘤[2]。國外研究[3-4]發現，CL具有惡性潛能，少數患者死于疾病。分子遺傳學研究[5]發現伴有染色1p缺失的CL，其轉錄圖譜類似平滑肌肉瘤。本研究探討子宮CL的臨床病理特征、免疫表型、鑒別診斷及治療和預后，以期為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集安徽省婦幼保健院病理科2013年4月至2017年10月診斷為子宮CL的41例患者，所有標本均經過2位高年資病理醫師重新復習病理切片。

1.2 方法

1.2.1 常規病理檢查 所有標本均經4%中性甲醛液固定，常規脫水、石蠟包埋，4 μm切片，HE染色，光鏡觀察，評估組織學特征包括腫瘤細胞的排列方式、細胞的異型性、核分裂象、間質厚壁血管、裂隙樣結構、水腫變性、出血、壞死等。

1.2.2 免疫組化檢測 免疫組化采用En Vision法檢測，免疫組化一抗試劑包括鈣結合蛋白(H-Caldesmon，克隆號EP19)、結蛋白(Desmine，克隆號D33)、CD10(克隆號EP195)及細胞增值指數(Ki-67，克隆號7B11)，所用一抗均為即用型抗體，一抗及二抗均購自北京中杉金橋生物技術有限公司，用PBS代替一抗作陰性對照，正常子宮壁組織、子宮內膜間質及淋巴結組織作陽性對照。

1.2.3 免疫組化結果判斷標準 陽性結果判斷標準：細胞質或細胞核出現棕黃色顆粒。H-Caldesmon、Desmine及CD10陽性定位于細胞質，Ki-67陽性定位于細胞核。

2 結果

2.1 臨床特征 患者均為女性，年齡23～60歲，平均(43.32±8.94)歲，臨床表現主要表現為月經量多(13例，31.71%)，月經淋漓不凈(5例，12.20%)，下腹部脹痛(7例，17.07%)，腫瘤短期增大(3例，7.32%)，尿頻(1例，2.44%)； 12例患者無明顯臨床癥狀，為體檢發現或合并其他疾病術中偶發。18例行腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術，23例行全子宮切除術。

2.2 病理特征 肉眼觀察：腫瘤大體呈圓形或卵圓形，棕黃色，直徑0.70～13.00 cm，平均6.50 cm，切面大部分為灰黃色、實性、質較軟，腫瘤31例(75.61%)為肌壁間，7例(17.07%)為漿膜下，3例(7.32%)為黏膜下，30例(73.17%)單發，11例(26.83%)合并普通性平滑肌瘤。組織學特征：腫瘤細胞呈席紋狀排列，細胞密度相對周圍平滑肌組織顯著豐富，細胞無異型性，核分裂象0～4個/10 HPF。間質中出現厚壁血管(35例,85.37%)，見圖1，裂隙樣結構(24例,58.54%)，見圖2，水腫變性(7例,17.07%)，見圖3，間質出血(5例，12.20%)，囊性變(3例，7.32%)，未見凝固性壞死。28例可評估腫瘤邊界，其中17例腫瘤邊界清，11例腫瘤局部向周圍肌層延伸。免疫表型：41例子宮CL患者均行免疫組化染色，H-Caldesmon、Desmin在腫瘤中的表達分別為41例(41/41，100.00%)、41例(41/41,100.00%)，見圖4，CD10在6例腫瘤局部表達(6/41,14.63%)，Ki-67增殖指數，30例<2%,11例2%～5%。

圖1 腫瘤細胞呈席紋狀排列，細胞豐富，無異型性，間質可見厚壁血管(HE×100)

圖2 腫瘤間質出現裂隙樣結構(HE×100)

圖3 腫瘤間質伴水腫變性(HE×100)

圖4 腫瘤細胞H-Caldesmon彌漫強陽性表達(免疫組化 En Vision法×100)

2.3 隨訪 41例子宮CL患者，37例獲得隨訪資料，4例失隨訪，隨訪時間為6～60個月，平均(34.83±14.88)個月，其中行腹腔鏡肌瘤挖除術的18例中，3例分別為術后15個月、42個月、30個月復發，復發率8.11%。復發后形態類似第1次腫瘤均為富于細胞性平滑肌瘤，未見患者死于腫瘤。

3 討論

子宮CL是子宮平滑肌瘤的特殊亞型，其發生率占子宮平滑肌瘤5%以下[2]。組織學上CL細胞密度過于豐富，形態學上類似子宮的某些惡性腫瘤可引起誤診[6]，少數CL可發生惡性轉化及轉移[7-8]。

3.1 CL臨床特點 子宮CL發生年齡一般要早于子宮平滑肌肉瘤，罕見絕經后婦女，臨床大多數表現為異常子宮出血，包括月經量多，月經淋漓不盡，少數表現為肌瘤短期增大。Taran等[9]認為肌瘤短期增大是CL有別與普通型平滑肌瘤的重要特征，往往是手術的主要原因。

3.2 CL病理學特征 子宮CL切面呈棕黃色，質地較軟，缺乏漩渦狀結構，部分具有不規則的邊界，表現為腫瘤局部向周圍子宮肌層延伸性生長。董偉等[10]描述了一組高度富于細胞性平滑肌瘤(14例)，其中7例可判斷腫瘤邊界，發現3例具有不規則的邊界，表現為腫瘤組織局灶向周圍肌層延伸。本組28例可評估腫瘤邊界，其中11例邊界欠清，提示CL具有向周圍肌層侵襲的潛能，也是肌瘤剔除術難以剔除干凈的原因。組織學上CL表現為細胞顯著豐富，細胞無或輕度異型性，核分裂象少見，本組患者約0～4個/10 HPF，無凝固性壞死。間質厚壁血管，裂隙樣結構往往是其伴隨特征，這些在臨床診斷中具有鑒別意義。

3.3 CL免疫表型 H-Caldesmon、Desmin作為肌源性標記物在區分CL和子宮內膜間質腫瘤具有重要意[11-12]。 CD10為共同急性淋巴母細胞性白血病抗原，是一種分子量為100 kDa的糖蛋白，為濾泡中心細胞標記物，但也表達于子宮內膜間質腫瘤。本組患者H-Caldesmon、Desmin及CD10在腫瘤中表達率分別為100.00%、100.00%和14.63%，提示一組免疫組化指標的使用有助于CL和子宮內膜間質腫瘤的鑒別。Ki-67為細胞增殖活性標記物，往往在惡性腫瘤中高表達，本組Ki-67表達率為1%～5%，提示CL具有低的增值活性，這與吳鶯等[13]研究結果相符。

3.4 鑒別診斷 子宮CL除了需要與子宮內膜間質腫瘤鑒別外，子宮平滑肌肉瘤是其另一個重要鑒別診斷疾病，子宮平滑肌肉瘤表現為瘤細胞的中到重度的異型性、核分裂象>10個/10 HPF及腫瘤性壞死，3者出現任意2個就可以診斷為經典型平滑肌肉瘤，而CL細胞無或輕度異型性，核分裂象少見，無腫瘤性壞死。此外，子宮CL仍需與發生于子宮的小細胞癌、淋巴造血系統腫瘤、惡性黑色素瘤等鑒別。

3.5 治療和預后 子宮CL首選手術治療，本組患者均行手術切除治療，其中18例行腹腔鏡下肌瘤挖除術，23例行全子宮切除術。37例獲得隨訪資料，隨訪時間6～60個月，平均(34.83±14.88)個月，3例分別為術后15個月、42個月、30個月復發，復發率為8.11%。

綜上所述，子宮CL是子宮平滑肌瘤的少見亞型，具有特殊的形態學特征，需要和子宮內膜間質腫瘤等鑒別，免疫組化H-Caldesmon，Desmin，CD10及Ki-67染色對診斷困難的腫瘤具有很好的鑒別作用。手術切除為主要治療方式，由于CL具有一定的復發率，術后應長期密切隨訪。