急性腦梗死患者腦微出血影響因素分析

周先嶺 劉維洲 錢 振 瞿 萍

腦微出血(cerebral microbleed,CMB)是指腦中微小血管損害導致的以微小出血為主要特征的腦實質亞臨床病變。CMB是具有出血傾向的微血管病變，與腦出血的發生關系密切，也與血管性認知功能障礙、缺血性卒中、阿爾茨海默病、腦白質疏松等也存在一定關系。關于CMB的發病機制，目前仍尚不十分清楚，可能與腦淀粉樣血管病、高血壓和動脈粥樣硬化造成的微血管病變有關。本研究分析急性腦梗死患者CMB的影響因素，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以安徽省銅陵市人民醫院神經內科2011年1月至2014年1月住院的74例急性腦梗死患者為研究對象，男性51 例，女性23例，平均年齡為(66.25±8.85)歲，進行常規序列(T1WI、T2WI、FLAIR)、DWI及T2- GRE掃描。按照影像學檢查是否發現CMB 病灶，分為CMB 組(36例)與無CMB 組(38例)。記錄患者的基本信息、有無不良嗜好、既往病史、家族史、用藥史、現病史、入院時血壓水平、入院后頭顱磁共振T2*GRE檢查結果及實驗室檢查(血生化全套、尿常規、血常規、大便常規、凝血功能)。

1.2 納入標準 符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》的診斷標準[1]：急性起病，可見定位神經體征，部分為大面積梗死，有全腦癥狀；癥狀及體征至少持續1 h以上；腦CT或MRI見到責任急性梗死病灶，并排除出血性腦血管病及腫瘤等其他病變。除此之外，所選病例需要符合下述條件：于發病7 d以內入院；年齡在20～85歲之間；體內無金屬、心臟起搏器等，無核磁共振檢查禁忌證，并可耐受核磁共振檢查。

1.3 排除標準 伴有嚴重心肺肝腎等臟器功能不全的；合并有出血風險疾病(海綿狀血管瘤、腦動脈瘤、活動性胃潰瘍、動靜脈畸形、腦腫瘤)，既往有腦出血病史，梗死后出血轉化，合并顱腦外傷，合并多發性硬化、中樞神經系統感染，各種原因結締組織疾病、血管炎等疾病；不能按規定完成相關檢查的。

1.4 檢查方法 患者入院后，空腹8 h，第2天晨抽血，檢測空腹血糖(fasting blood-glucose，FBG)、尿酸(uric acid，UA)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌酐(creatinine，Cr)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、高密度脂蛋白-C(high density lipoprotein-C，HDL-C)、低密度脂蛋白-C(low density lipoprotein，LDL-C)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglycerides，TG)等水平。按照規定時間完成頭顱核磁共振檢查，所用磁共振，為Siemens novus 1.5 T超導型MRI掃描儀，掃描常規選擇，SE 序列橫斷位T1WI(TR=250 ms，TE=2.3 ms)、T2WI(TR=3 000 ms，TE=80 ms)、FLAIR(TR=11 000 ms，TE=125 ms，TI=2 800 ms)、DWI(TR=2 245 ms，TE=90 ms)及T2-GRE掃描(TR=839 ms，TE=27 ms)，偏轉角度 30°，層厚5 mm，掃描19層，FOV 25 cm×25 cm，矩陣256×256。在GRE序列上CMB呈圓形或類圓形，體積小(2～5 mm或2～10 mm)信號一致的低信號灶，邊緣清晰，旁周無異常腫脹信號，通常直徑小于10 mm[2]。根據GRE-T2WI 影像分析有無CMB，采集CMB出現的數量、區域、分布特點等信息。由對患者病史不了解，但經驗豐富的2位以上高年資的神經內科和核磁共振診斷醫師一起讀片，若有意見不一，再由核磁共振室主任醫師進行審核，盡量減少誤差。將腦組織按照皮質-皮質下區、基底節-丘腦區、幕下區分為3個區域，分別計算各個部位微出血的數量。根據微出血數量分類:無(1級，0出血)，輕度(2級，1～2次出血)，中度(3級，3～10次出血)，重度(4級，> 10次出血)[3]。排除其他可能情況下，引發的偽信號丟失，如鈣化、海綿狀血管瘤、小血管流空影等，具有類似影像特點的疾病[4]。且剔除腦外傷性病變。

2 結果

2.1 兩組患者一般性資料比較 兩組患者的性別、年齡、吸煙、飲酒、年齡等一般性資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者的高血壓與腔隙性腦梗死發生率進行比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者生化檢查結果比較 兩組患者血漿生化檢查的各項指標進行比較，其中UA、Cr差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表 1 兩組患者一般性資料比較[例(%) ]

表2 兩組患者生化檢查結果比較

2.3 危險因素多因素分析 采用逐步回歸法進行多因素非條件logistic 回歸分析(進入標準為P<0.05，剔除標準為P>0.05) ，以是否有CMB(否=1，是=2)為因變量，將上述單因素結果中P<0.05的4個自變量(高血壓、腔隙性腦梗死、UA、肌酐)帶入回歸模型中，高血壓(否=1，是=2)，腔隙性腦梗死(否=1,是=2)。結果顯示高血壓、腔隙性腦梗死與CMB密切相關，見表3。

表 3 CMB影響因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

CMB被歸為小血管病變，是腦組織亞臨床病變，認為是小血管病變之后，紅細胞從血管壁中滲漏出來，紅細胞破裂，含鐵血黃素，沉淀在腦內，提示有小血管和血腦屏障受損。CMB的危險因素和發病機制尚在探索之中，本研究對是否合并有CMB的急性腦梗死患者，進行分組，對比分析各種可能的危險因素，尋找與CMB相關的危險因素，結果發現CMB與高血壓、腔隙性腦梗死關系最密切。

高血壓是導致腦出血的主要原因，本研究結果顯示，基底-丘腦區是檢出CMB最多的地方，皮質-皮質下區是檢出CMB相對較少的地方，而小腦、腦干部位少見，這與高血壓腦出血的常見出血部位較為吻合，CMB組患者出現高血壓的比例高于無CMB組，與國內研究[5-8]基本一致。高血壓導致CMB增多，分析原因可能是長時間血壓高，誘發微小動脈管壁脂質玻璃樣病理改變，進而促發微動脈瘤形成， 微動脈瘤破裂導致出血。Poels等[9]在其病理實驗中，發現多在微小動脈瘤旁常見CMB。腦內小動脈和穿支動脈長期受到高血壓損害，使得血管壁硬化，管腔狹窄，局部形成微動脈瘤樣擴張，增加破裂風險，這可能是CMB形成的病理機制。基底-丘腦區的供血動脈主要為腦內細微穿支動脈，與大腦中動脈近乎直角分出，所以基底-丘腦區CMB最為多見。Gregoire等[10]對短暫性腦缺血及缺血性腦血管病患者，通過長達5.5年的跟蹤隨訪調查，發現患者長期收縮壓>150 mmHg，都有新的CMB出現。從既往文獻報道及本研究，均提示在高血壓病患者中，特別是已經存在CMB的高血壓病患者，有必要更嚴格調控血壓，更好的保護血管壁，盡量減少CMB的形成。

腔隙性腦梗死，是大腦半球或腦干深部的小穿通動脈，在長期高血壓的基礎上，血管壁發生病變，導致管腔閉塞，形成小的梗死灶，占腦梗死的20%～30%。本研究發現，CMB組患者出現腔隙性腦梗死的比例高于無CMB組 ，差異有統計學意義(P<0.05)，與張定等[11]研究結果一致，提示CMB與腔隙性腦梗死相關，可能與CMB具有類似的發病機制。

在腦血管病的獨立危險因素當中，除了高血壓外，還有高血糖、高LDL-C血癥等，但本研究中，未見高血糖、LDL-C與CMB有相關性。肖正光等[12]研究發現，急性缺血性腦梗死中伴2型糖尿病的患者的病灶，多為小血管閉塞所導致的多發小面積梗死灶，腔隙灶梗死灶發生率高，但是CMB較少，這與本研究結論一致。可能系糖尿病患者血液呈高黏、高凝傾向，紅細胞的變形通透能力減弱且聚集性增強，抑制了其滲漏，避免了CMB的發生。LDL-C與CMB無相關性，表明LDL-C與小血管病變無關，是大動脈粥樣硬化的致病因素。

綜上所述，CMB與高血壓、腔隙性腦梗死有相關性，高血壓可能是CMB的獨立危險因素，腔隙性腦梗死與CMB可能具有類似的發病機制。