大骨瓣減壓聯合天幕裂孔切開術治療重型顱腦損傷的效果及預后研究

2018-09-25 10:39:34李良政

中外醫學研究 2018年18期

李良政

【摘要】目的：研究重型顱腦損傷采用大骨瓣減壓聯合天幕裂孔切開術治療的療效及預后情況。方法：選取2014年5月-2017年5月筆者所在醫院收治的重型顱腦損傷患者70例，將之納入電腦使用軟件隨機分為參照組和研究組，每組35例，分別給予常規大骨瓣減壓治療和大骨瓣減壓聯合天幕裂孔切開術治療，觀察兩組臨床療效及預后情況，并進行對照分析。結果：兩組術前顱內壓比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后1、3、7 d，研究組的顱內壓均顯著低于參照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；研究組的并發癥發生率顯著低于參照組，環池顯露率顯著高于參照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察兩組的預后情況，研究組的良好率顯著高于參照組，死亡率顯著低于參照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：臨床治療重型顱腦損傷采用大骨瓣減壓聯合天幕裂孔切開術，能夠促進顱內降壓效果的提高，有效減少并發癥發生，提高環池顯露率及預后效果，值得推廣。

【關鍵詞】重型顱腦損傷；去大骨瓣減壓；天幕裂孔切開術

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.18.057 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）18-0-02

顱腦損傷主要是指頭部由于墜落、車禍等暴力因素致使顱腦組織損傷，傷后昏迷6 h以上或再次昏迷則視為重型顱腦損傷，重型顱腦損傷的治療較為棘手，預后效果差，且會伴發各種并發癥[1-2]。傳統治療重型顱腦損傷主要采用去大骨瓣減壓術治療，該術式往往不能徹底清除血腫，且術后對患者腦組織的恢復有所影響，無法取得較為理想的預后效果，故而如何提高臨床療效，改善患者預后是臨床治療關鍵[3]。近年來研究顯示大骨瓣減壓聯合天幕裂孔切開術治療重型顱腦損傷能有效提高臨床效果，促進患者預后效果的改善，不過基于報道較少，還需更多隨機對照研究作進一步證實[4]。本研究探討分析重型顱腦損傷采用大骨瓣減壓聯合天幕裂孔切開術治療的療效及預后情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月-2017年5月筆者所在醫院收治的重型顱腦損傷患者70例，將之納入電腦使用軟件隨機分為參照組和研究組，每組35例。所有患者均為閉合性顱腦損傷，有明確外傷史，并經MRI或CT明確診斷，格拉斯哥評分（GCS）≤8分。排除標準：合并影響手術或觀察的嚴重疾病。研究組中男21例，女14例；年齡23～65歲，平均（40.8±5.2）歲；GCS評分3～8分，平均（5.6±0.5）分，其中3～5分者14例，6～8分者21例；單側瞳孔散大30例，雙側瞳孔散大5例；單側硬膜下或腦內血腫29例，雙側硬膜下或腦內血腫6例；墜落傷12例，車禍傷17例，其他6例；單側環池消失19例，左右環池消失16例。參照組中男19例，女16例；年齡20～68歲，平均（41.2±4.9）歲；GCS評分3～8分，平均（5.5±0.7）分，其中3～5分者15例，6～8分者20例；單側瞳孔散大29例，雙側瞳孔散大6例；單側硬膜下或腦內血腫28例，雙側硬膜下或腦內血腫7例；墜落傷13例，車禍傷18例，其他4例；單側環池消失20例，左右環池消失15例。兩組的性別、年齡等資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本次研究經院倫理委員會批準后展開，患者家屬均知情同意。

1.2 方法

（1）參照組患者給予去大骨瓣減壓術治療：患者入院時均予以甘露醇溶液注射，并進行氣管插管；患者全麻并取仰臥位，作弧形切口于顴弓上耳屏前1 cm處，從耳廓上方向后延伸至頂骨處，向前下位置翻轉皮肌瓣并逐步延伸到前額發際線處，切除患者部分蝶骨嵴，并充分暴露蝶骨嵴平臺及顳窩部分，徹底清除硬膜外血腫后將患者硬腦膜從顳前部切開，充分暴露額葉、顳葉及頂葉等部位，以保證徹底清除血腫，完成后對創面止血，放置引流管并逐層縫合，關顱結束手術。（2）研究組患者在參照組基礎上聯合天幕裂孔切開術治療：患者氣管插管全麻并取仰臥位，作弧形切口于顴弓上耳屏前1 cm處，從耳廓上方向后延伸至頂骨處，向前下位置翻轉皮肌瓣并逐步延伸到前額發際線處，切除患者部分蝶骨嵴，并充分暴露蝶骨嵴平臺及顳窩部分，徹底清除硬膜外血腫后將患者硬腦膜從顳前部切開，充分暴露額葉、顳葉及頂葉等部位，以保證徹底清除血腫，在腦組織塌陷后，暴露小腦幕裂的孔緣處，對患者天幕內側的前方及中間的靜脈竇進行觀察，并以此區域作為天幕切口的位置，沿著小腦幕游離處切開小腦幕2～3 cm，最后打開環池將腦脊液釋放。術畢放置引流管持續引流腦脊液3 d左右。

1.3 觀察指標

（1）檢測觀察兩組患者術前、術后1、3、7 d的顱內壓；（2）觀察兩組并發癥、環池顯露發生率，并發癥包括腦梗死、腦積水及應激性潰瘍；（3）觀察兩組預后情況。

1.4 預后評價標準

采用格拉斯哥預后評分（GOS）對兩組患者預后情況進行評價，良好：生活恢復正常或有輕度缺陷；中度殘疾：殘疾但可獨立生活或可在保護下工作；重度殘疾：殘疾、不能獨立生活；植物：反應較小，例如僅能睜眼或睡眠狀態；死亡。

1.5 統計學處理

采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點顱內壓比較

兩組術前顱內壓比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后1、3、7 d，研究組的顱內壓均顯著低于參照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組并發癥發生及環池顯露情況比較

研究組的并發癥發生率顯著低于參照組，環池顯露率顯著高于參照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組預后情況比較

觀察兩組的預后情況，研究組的良好率顯著高于參照組，死亡率顯著低于參照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

重型顱腦損傷占顱腦創傷總數的18%～20%，是嚴重危害患者健康生命的創傷性疾病，具有較高的致殘率和病死率，重型顱腦損傷患者常表現出頭痛、癲癇發作、肢體癱瘓等癥狀，較重者可出現腦疝，對腦干造成直接性損害，使死亡率增加[5-6]。

臨床治療重型顱腦損傷常采用標準大骨瓣減壓術治療，主要通過將患者顱內血腫清除，切除顳極、額極及大骨瓣減壓等措施進行治療，不過該術式具有血腫清除不徹底、不利于腦干自主功能恢復等缺點，且術后容易引起腦梗死、應激性潰瘍等并發癥發生[7-9]。天幕裂孔切開術能夠有效使腦池、側裂池和環池開放，使顱內壓得到最大程度降低，有效緩解血腫對腦組織的壓迫[10-12]。從本次研究結果可以看出，研究組患者術后1、3、7 d的顱內壓均顯著低于參照組（P<0.05），說明天幕裂孔切開術的應用提升了降壓效果；同時研究組并發癥發生率明顯低于參照組，環池顯露率顯著高于參照組（P<0.05），印證了上述結論。大骨瓣減壓聯合天幕裂孔切開術治療可有效徹底清除血腫及壞死腦組織，并可在指示下使小腦膜充分顯露，實施天幕切開手術，致使腦疝回納，可避免對滑車、靜脈神經等造成誤傷，進一步使顱內壓有效降低，解除腦干及周圍結構的受壓環境[13-14]。大骨瓣減壓聯合天幕裂孔切開術有效提高了臨床療效，促進患者更好的恢復，進而可使預后效果提高。本研究結果顯示，研究組預后良好率顯著高于參照組，死亡率明顯低于參照組（P<0.05），體現出了大骨瓣減壓聯合天幕裂孔切開術治療重度顱腦損傷的顯著優勢。

綜上所述，臨床治療重型顱腦損傷采用大骨瓣減壓聯合天幕裂孔切開術能夠促進顱內降壓效果的提高，有效減少并發癥發生，提高環池顯露率及預后效果，值得推廣。

參考文獻

[1]張志彬，廖薇，肖柏軍.持續有創顱內壓監測對重型顱腦損傷患者救治的臨床價值評估[J].中國醫學創新，2017，14（17）：67-70.

[2]付偉奇.大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷98例臨床觀察[J].中國醫學創新，2012，9（5）：32-33.

[3]王磊，朱旗海，孫政，等.標準去骨瓣減壓手術治療重型顱腦損傷療效觀察[J].中外醫學研究，2014，12（25）：6-7.

[4]劉永進，翁紅林，吳俊.復位天幕裂孔切開術聯合去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷合并腦疝的臨床研究[J].中國當代醫藥，2014，12（32）：30-32.

[5]張家富.雙側標準外傷大骨瓣開顱手術治療重型顱腦損傷的臨床效果分析[J].中國醫學創新，2016，13（9）：132-135.

[6]鄭立春，丁毅.雙側去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷患者術中急性腦膨出的效果觀察[J].中外醫學研究，2015，13（21）：119-120.

[7]曲廣勝.重型顱腦損傷急行雙側去大骨瓣減壓術后立即應用尼莫地平的臨床療效觀察[J].中國醫學創新，2014，11（5）：46-48.

[8]何守剛，傅元貴，薄義，等.標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷效果觀察[J].中外醫學研究，2015，13（34）：72-74.

[9]李漢城，邱平華，黃谷，等.大骨瓣減壓術治療50例重型顱腦損傷體會[J].中外醫學研究，2014，12（7）：16-17.

[10]蔡正華，趙偉，陳佳磊.經天幕裂孔切開術聯合標準大骨瓣減壓術對重型顱腦損傷患者免疫功能及血清t-PA、PAI-1的影響[J].海南醫學院學報，2016，22（24）：3105-3107，3110.