高頻彩超在肱二頭肌長頭肌腱炎診斷中的應用

經朝龍 馬勇 孫友勝 張軍 張建勇 張輝

[摘要] 目的 探討高頻彩超在肱二頭肌長頭肌腱炎診斷中的應用價值。 方法 選擇2016年3月～2018年2月在揚州市中醫院骨傷科門診診斷為肩周炎，經高頻彩超診斷為肱二頭肌長頭肌腱炎的患者60例。使用高頻彩超先后取橫切面和縱切面分別觀察患側及健側肱二頭肌長頭肌腱的厚度、內部回聲、鈣化灶及血流分布聲像圖。將60例患者分為急性期組及慢性期組，比較兩組患者患側與健側肌腱的聲像圖表現。 結果 在急性期36例患者中，患側的肌腱厚度、回聲減低、血流增多超聲表現指標高于健側，差異有統計學意義（P < 0.05）；在慢性期24例患者中，患側的回聲雜亂、內部鈣化點、血流增多超聲表現指標高于健側，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 高頻彩超在肱二頭肌長頭肌腱炎的定位、定性診斷方面具有明確、快速、廉價和重復性高等特點，可作為肱二頭肌長頭肌腱炎的首選檢查方法。

[關鍵詞] 高頻彩超；肱二頭肌長頭肌腱炎；急性期；慢性期

[中圖分類號] R445.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）06（a）-0122-04

[Abstract] Objective To evaluate the diagnostic value of high frequency color ultrasonography in tendinitis of caput longum musculi bicipitis brachii. Methods A total of 60 patients who were diagnosed with scapulohumeral periarthritis and long head bicep tendinitis by high frequency color ultrasonography at Orthopedic Clinic of Yangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital from March 2016 to February 2018 were selected. Thickness， internal echo， calcification and blood flow distribution sonogram of both affected and unaffected long head bicep tendons were observed from cross section and longitudinal section. In order to compare differences between affected and unaffected long head bicep tendons， those 60 patients were divided into the acute period and the chronic period. Results Of the 36 acute patients， the thickness of tendon， echo reduction， and blood flow increase of the affected side were higher than those of the unaffected side， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Of the 24 chronic period patients， echo clutter， internal calcification， and blood flow increase of the affected side were higher than those of the unaffected side， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion High frequency color ultrasonography is clear， fast， cheap and repeatable in positioning and qualitatively diagnosing tendinitis of caput longum musculi bicipitis brachii. Therefore， it can be regarded as the preferred method of examination.

[Key words] High frequency color ultrasonography； Tendinitis of caput longum musculi bicipitis brachii； Acute period； Chronic period

肱二頭肌長頭肌腱是肩關節周圍軟組織的重要組成部分，在肩關節的運動中起到重要作用，于上臂外旋時肱二頭肌長頭肌腱作為肩關節的穩定作用最為明顯[1]。但因其特殊的解剖結構和行程，在肌腱與肱骨結節間溝反復摩擦中，容易發生急性或慢性炎性反應[2]，影響肩關節的運動，引起肩關節的疼痛。肱二頭肌長頭肌腱炎在肩關節疾病中占比約為45.9%，臨床上一般籠統診斷為肩周炎[3]，因肱二頭肌長頭肌腱炎的臨床表現、病史等與其他肩關節病變相似，導致對肩關節病變的定位和性質不明，進而療效有限。臨床常用X線、磁共振等作為首選輔助檢查，但隨著超聲的快速發展，對骨骼肌腱等部位的病變也能夠準確顯示，并可以明確定位引導治療。本研究旨在探討高頻彩超應用于肱二頭肌長頭肌腱炎診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月～2018年2月在揚州市中醫院骨傷科門診，因一側肩關節疼痛且有不同程度活動受限，另一側均無明顯不適就診，臨床初步診斷為肩周炎，經高頻彩超診斷為肱二頭肌長頭肌腱炎的患者60例。納入標準：超聲診斷標準參照《超聲醫師培訓叢書第7分冊肌肉骨骼超聲》[4]中的肱二頭肌長頭肌腱炎的超聲表現；臨床表現診斷參照《中西醫臨床骨科學》[5]。排除引起肩痛的其他原因：肱二頭肌長頭肌腱滑脫、肩部肌腱撕裂、肩鎖關節炎、鈣化性肌腱炎、肩峰下撞擊綜合征、肩關節SLAP損傷、頸椎?。话閮确置谙到y、風濕免疫系統嚴重疾病、惡性腫瘤等疾病者；圖像欠清晰者；精神疾病患者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，且檢查前征得患者同意并簽署知情同意書。60例患者中男24例，女36例；年齡26～84歲，平均（49.62±11.85）歲；右肩37例，左肩23例；病程1～12個月，平均（4.43±1.08）個月；平均體重指數（24.65±2.89）kg/m2；按病程、臨床表現結合超聲表現分為急性期與慢性期，急性期36例，慢性期24例。

1.2儀器

使用美國Philips公司生產的HD11型號、美國GE公司生產的LOGIQ P5型號彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率9～12 MHz，選用肌肉骨骼預設選項檢查項目。

1.3 檢查方法

參照美國醫學超聲學會發布的肌肉骨骼超聲檢查指南[6]：受檢者面對檢查者端坐，肘關節屈曲90°，手掌面朝上置于大腿，上肢輕度內旋，手指指向對側膝。探頭橫置于肱骨大結節和小結節之間，橫斷面從肩峰下開始，至肌肉肌腱連接處，動態觀察肱二頭肌長頭肌腱短軸；然后體位不變，探頭沿結節間溝縱切觀察肌腱長軸，長軸切面更易清晰顯示肌腱內的纖維紋理。為避免出現各向異性偽像，探頭聲束應盡量垂直于肌腱。在彩色多普勒模式下，觀察肌腱內部的血流信號分布，由于肌腱位置表淺，切勿用力加壓，以免影響血流信號的顯示。

1.4 觀察指標

①肱二頭肌長頭肌腱的厚度，正常肌腱在橫斷面呈橢圓形，以肱骨大小結節為識別標志，于結節間溝肱橫韌帶處，測量肌腱厚度3次，取其平均值，所有圖像采集及測量均由同一名具有肌骨超聲檢查經驗的超聲醫師完成，正常厚3～4 mm，與個體的性別、活動強度有關。②肌腱內部回聲的改變，正常肌腱長軸聲像圖為帶狀強回聲結構，內見連續的纖維紋理，分布均勻，周圍有腱鞘包繞，內有少量液體，表現為無回聲，厚度一般小于2 mm。③肌腱內部有無鈣化點分布。④彩色多普勒模式下檢測肌腱內部的血流分布，正常肌腱內多不顯示彩超多普勒血流信號[7]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 急性期與慢性期肱二頭肌長頭肌腱炎超聲診斷結果比較

本組60例肌腱炎患者中急性期36例，慢性期24例。在急性期36例患者中，患側的肌腱厚度、回聲減低、血流增多超聲表現指標高于健側，差異有統計學意義（P < 0.05），見表1。在慢性期24例患者中，患側的肌腱回聲雜亂、內部鈣化點、血流增多超聲表現指標高于健側，差異有統計學意義（P < 0.05），見表2。

2.2 肱二頭長頭肌腱炎聲像圖表現

肱二頭肌長頭肌腱炎超聲表現為兩種類型：一種是急性期，表現為肌腱增厚、回聲減低（圖1A），CDFI或CDE顯示彩色血流信號明顯增多（圖1B）。另外一種類型是慢性期，表現為肌腱回聲雜亂，不均勻，內有點狀高回聲散在分布（圖1C），彩色血流未見明顯增多。

3 討論

肱二頭肌長頭腱位于肱骨結節間溝內，通過關節囊，跨越肱骨頭球形頂部，起自盂上結節，主動制約肱骨頭的移動，是控制肩關節外展所需的一個重要力[8-10]。肱二頭肌長頭肌腱炎是指在肩關節過分活動時[11-12]，肌腱因與結節間溝的內側壁緊密觸碰和反復摩擦，而引起的炎性反應，表現為肌腱回聲不均勻降低，腫脹增厚，長期慢性肌腱炎時甚至可見肌腱內鈣化[13]，肌腱和腱鞘之間出現纖維性粘連，使肌腱滑動功能發生障礙，臨床上表現為肱骨結節間溝疼痛、肩關節活動受限[14]。國內學者[15]根據病程及臨床表現分期：急性期，起病急驟，肩前部疼痛劇烈，關節活動受限，夜間疼痛加重，急性期可持續4周左右。慢性期，此時疼痛癥狀相對減輕，僅訴三角肌部疼痛，關節功能受限，此時關節僵硬，上臂外展、上舉和后伸時肩關節疼痛，本期可以持續數月甚至1年以上。

引起肩關節不適的原因眾多，如肩峰下撞擊綜合征、肩袖損傷、鈣化性肌腱炎、肱二頭肌長頭肌腱炎、肩關節SLAP損傷等。此類疾病在臨床檢查體征中，如關節功能、疼痛形式、Speed征和緊張實驗（Yergason征）等方面都存在敏感性，但沒有特異性，幾乎不能明確病變的位置和性質，進而影響治療方式的選擇和治療的療效[16]。近年來，多種現代醫學檢查手段逐步應用于肌骨病變的診斷，其中X線、CT可以檢查出骨性病變，但對軟組織病變無法明確顯示；MRI對軟組織顯示效果好，但存在禁止攜帶金屬物件、幽閉恐懼癥等較多禁忌證，且檢查費用昂貴，檢查時間長久[17-19]。

隨著超聲設備與超聲技術的發展，高頻彩超憑借其便捷、無創、價廉、重復性高、禁忌證少、高分辨率、雙側對比、動態檢查、隨時溝通等優點，利用軟組織與骨皮質間良好的聲阻抗及彩色多普勒對炎癥組織血流的高敏感性[20]，為肱二頭肌長頭肌腱炎的診斷提供了新的檢查手段，在一定程度上彌補了臨床體格檢查、X線、CT及MRI的不足[21]。

臨床診斷肱二頭肌長頭肌腱炎時主要依賴詢問病史和臨床表現，特有體征是沿肩關節和結節間溝處有明顯的壓痛，主動或被動牽拉均可引起疼痛，大部分患者出現肱二頭肌長頭肌腱Yergason征陽性[5]。李海燕等[22]通過磁共振與超聲診斷的對比研究，認為對于肱二頭肌長頭肌腱炎的診斷，兩種檢查手段準確性均在95%以上，差異無統計學意義，說明兩種檢查有效性相當。本研究認為，有經驗的超聲醫師，在檢查中通過充分了解患者的病史和體征，結合聲像圖表現不僅能夠作出較為明確的肱二頭肌長頭肌腱炎的診斷，而且對肌腱炎的急慢性分期可以提供客觀的參考依據，評估出現肌腱斷裂等嚴重情況的可能性，引導針刀等治療[23]以增加臨床療效，降低風險，直達靶點，避免損傷周圍血管神經等，同時可以迅速無創無菌地觀察治療情況。

本研究通過對比檢查同一患者的患側與健側的聲像圖發現，肱二頭肌長頭肌腱炎在高頻彩超中急性期改變的機制，與急性期肌腱充血、水腫、細胞浸潤導致其體積增大、輪廓模糊有關；其在高頻彩超中慢性期的改變機制，可能與慢性期肌腱發生肌腱磨損、滑膜增生、纖維化，最后被纖維組織代替有關[14]。肱二頭肌長頭肌腱炎性病變的一側，彩色血流信號較健側顯示增加，活動期血流信號較豐富，而纖維性內血流信號不豐富，有研究顯示其機制是炎癥活動時毛細血管擴展以及血管內皮生長因子誘導新生血管形成，致使肌腱內血流增多[24]。

本研究的不足之處在于選擇的病例樣本數較少；60例肱二頭肌長頭肌腱炎的診斷缺乏關節鏡檢查對比資料；對引起肩部疼痛的病變如喙突炎，目前超聲還難以提供準確的資料；肱二頭肌長頭肌腱炎治療后的超聲檢查隨訪不足。這些將在今后的深入研究中加以改進和完善，并引入更多的超聲檢查技術，如超聲彈性成像、微血流成像等。但有經驗的超聲醫師嚴格按照檢查規范，熟悉肩部的局部解剖結構和發病機制，充分了解患者的病史、體格檢查及其他輔助檢查結果，排除肩關節其他病變后，能夠作出較為明確的肱二頭肌長頭肌腱炎的診斷。

綜上所述，高頻彩超對鑒別肩關節疼痛的病因有較大幫助，不僅為肱二頭肌長頭肌腱炎的臨床診斷提供了客觀依據，也為其臨床分期提供了參考依據，更可以為臨床引導治療及療效的評估提供可靠方法，具有較高的臨床應用價值。因此，高頻彩超在肱二頭肌長頭肌腱炎的定位、定性診斷方面具有明確、快速、廉價和重復性高等特點，可作為肱二頭肌長頭肌腱炎的首選檢查方法。

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