右美托咪定復合舒芬太尼在小兒腹股溝區(qū)手術術后鎮(zhèn)痛中的應用

張潔 李建玲 崔艷

[摘要] 目的 探究右美托咪定復合舒芬太尼在小兒腹股溝區(qū)手術術后鎮(zhèn)痛中的應用價值。 方法 選擇2016年6月～2017年6月承德市中醫(yī)院和承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的100例擬行小兒腹股溝區(qū)手術且需全身麻醉者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=50）和對照組（n=50）。觀察組采用右美托咪定復合舒芬太尼進行術后鎮(zhèn)痛，對照組采用常規(guī)鎮(zhèn)痛藥進行術后鎮(zhèn)痛。比較兩組患兒術后不同時刻，即術后即刻（T1）、術后2 h（T2）、術后4 h（T3）、術后8 h（T4），兩組患兒心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、鎮(zhèn)靜評分（Ramsay評分）、Wong-Baker面部表情量表評分及不良反應發(fā)生情況。 結果 兩組患兒T2時刻HR、MAP均低于T1時刻，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；而在T1、T2、T3、T4時刻，兩組患兒HR、MAP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；兩組患兒T2、T3、T4時刻Ramsay評分均高于T1時刻（P < 0.05）；觀察組患兒T2、T3、T4時刻Ramsay評分均高于對照組（P < 0.05）。兩組患兒T2時刻Wong-Baker面部表情量表評分均高于T1時刻，觀察組患兒于T2、T3、T4時刻Wong-Baker面部表情量表評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組患者不良反應發(fā)生率為14.00%，對照組不良反應發(fā)生率為10.00%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 小兒腹股溝區(qū)手術術后采用右美托咪定復合舒芬太尼具有較好的鎮(zhèn)痛效果，對患兒血流動力學影響較小，安全性較高，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 右美托咪定；舒芬太尼；腹股溝手術；鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R726.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）06（a）-0080-05

[Abstract] Objective To explore the value of Dexmedetomidine combined with Sulfentanyl for postoperative analgesia in children's inguinal area. Methods From June 2016 to June 2017， 100 cases of inguinal area operation and general anesthesia for children were studied in Chengde Hospital of Traditional Chinese Medicine and Affiliated Hospital of Chengde Medical University. According to the random number table method， they were randomly divided into observation group （n = 50， using Dexmedetomidine combined with Sulfentanyl for postoperative analgesia） and control group （n = 50， conventional analgesics for postoperative analgesia）. HR， MAP， Ramsay score， Wong-Baker facial expression scale and adverse reactions were compared at different times after operation （i.e. T1： immediately after operation； T2： postoperative 2 h； T3： postoperative 4 h； T4： postoperative 8 h） between two groups. Results At T2， HR and MAP of children in the two groups were lower than T1， the differences were statistically significant （P < 0.05）， while in T1， T2， T3 and T4 time， there was no significant difference in HR and MAP between the two groups and the differences were not statistically significant （P > 0.05）. The Ramsay scores at T2， T3 and T4 in two groups were all higher than those at T1， the scores at T2， T3 and T4 in the observation group were higher than those in the control group（P < 0.05）. At T2， Wong-Baker facial expression scale scores of two groups were higher than those at T1， Wong-Baker facial expression scale scores of the observation group at T2， T3， T4 were lower than those of the control group， and the differences were all statistically significant （P < 0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was 14.00%， and the incidence of adverse reactions in the control group was 10.00%. There was no statistical significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Dexmedetomidine combined with Sulfentanyl has good analgesic effect in children after inguinal surgery. It has little influence on hemodynamics and safety， and it is worthy of clinical application.

[Key words] Dexmedetomidine； Sulfentanyl； Regiones inguinalis operation； Analgesia

腹股溝區(qū)手術是小兒常見外科手術，術前常因禁飲食，恐懼手術等引起焦慮不安，甚至出現(xiàn)惡性應激反應，不利于麻醉手術的安全[1]。術中常采用七氟醚吸入麻醉聯(lián)合區(qū)域阻滯，雖能有效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，但是容易出現(xiàn)蘇醒期躁動。術后常因疼痛、饑餓而哭鬧，增加切口出血風險。患兒在術前、術中、術后的種種表現(xiàn)增加住院期間出現(xiàn)手術麻醉并發(fā)癥的風險及不舒適性。舒適化醫(yī)療是指讓患者在舒適安全的狀態(tài)下進行檢查和治療，在保障醫(yī)療安全的基礎上追求醫(yī)療的舒適化及人性化。舒芬太尼為高選擇μ受體激動劑，具有較好的鎮(zhèn)痛效果，但是用量大時可出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘等副作用[2]。而右美托咪定為一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可增強阿片類藥物及局麻藥物的鎮(zhèn)痛效果，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用[3]。對于小兒術后聯(lián)合使用阿片類藥物及其他輔助藥物鎮(zhèn)痛，不僅可減少阿片類藥物的使用量，同時可降低副作用的發(fā)生[4]。但目前相關報道較少，因此，本研究將探究右美托咪定復合舒芬太尼在小兒腹股溝區(qū)手術術后鎮(zhèn)痛中的應用價值，為舒適化醫(yī)療提供理論依據(jù)。具體報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月～2017年6月承德市中醫(yī)院和承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的100例擬行小兒腹股溝區(qū)手術且需全身麻醉者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各組50例。觀察組采用右美托咪定復合舒芬太尼進行術后鎮(zhèn)痛，對照組采用常規(guī)鎮(zhèn)痛藥進行術后鎮(zhèn)痛。兩組患者一般情況及術中狀況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。納入標準：①患兒術前1周內無鎮(zhèn)痛藥物使用史；②患兒監(jiān)護人同意入組研究者。排除標準：①伴有智力障礙及語言表達不清狀況；②明顯營養(yǎng)不良和肥胖患兒；③伴有先天性心臟病和其他嚴重的器質性疾病；④麻醉藥物過敏史及哮喘病史。本研究經(jīng)承德市中醫(yī)院和承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院道德倫理委員會審查并批準，獲得患者及家屬同意，并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

1.2.1 術前準備 兩組患者都于術前12 h禁食、4 h禁飲，靜脈通道在患者進入手術室后建立，輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液，術前30 min肌內注射阿托品（規(guī)格1 mL∶1 mg；天津金耀藥業(yè)有限公司；國藥準字H12020383，）0.01 mg/kg；術中常規(guī)PHILIPS MP30麻醉監(jiān)護儀監(jiān)測心率（HR）、血壓（BP）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SaO2），維持患者HR、血壓基本穩(wěn)定。

1.2.2 麻醉誘導 予以咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：H10980025，規(guī)格2 mL∶10 mg）0.04 mg/kg舒芬太尼（規(guī)格1 mL∶50 μg；宜昌人福藥業(yè)有限責任公司；生產(chǎn)批號：070344）0.4 μg/kg、丙泊酚（規(guī)格20 mL∶0.2 g；四川國瑞藥業(yè)有限責任公司；生產(chǎn)批號：0908202）2.0 mg/kg給予麻醉誘導，手控呼吸3 min后進行氣管插管，然后連接麻醉機行控制性呼吸，接Drager麻醉機控制呼吸，術中呼吸頻率控制為16～18次/min，潮氣量為6～8 mL/kg。

1.2.3 麻醉維持 恒速輸注丙泊酚4～6 mg/kg，瑞芬太尼（規(guī)格：1 mg；宜昌人福藥業(yè)有限責任公司；生產(chǎn)批號：6120502）2～3 μg/kg。

1.2.4 術后鎮(zhèn)痛 兩組患兒手術結束前30 min均靜脈推注舒芬太尼0.1 μg/kg，手術結束后立即連接自控鎮(zhèn)痛泵（參數(shù)設置：首量0 mL，持續(xù)2 mL/h，單次負荷劑量2 mL，鎖定時間15 min，總容量100 mL）；對照組：予以舒芬太尼0.04 μg/（kg·h）加入生理鹽水至100 mL；觀察組：予以舒芬太尼0.03 μg/（kg·h）+右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，2 mL∶200 μg，生產(chǎn)批號：15040332）0.04 μg/（kg·h）加入生理鹽水至100 mL。

1.2.5 拔管指征 手術結束前5 min停止全麻藥物使用，結束即刻清理呼吸道及口腔分泌物，待患兒呼吸恢復，出現(xiàn)體動、嗆咳等，肌力>2級時可拔出氣管導管并予以面罩給氧；當患兒完全清醒，吞咽、嗆咳反射恢復時、呼吸恢復且吸空氣時SpO2>95%，可回病房。

1.3 觀察指標

1.3.1 記錄不同時刻心率及血壓 記錄術后即刻（T1）、術后2 h（T2）、術后4 h（T3）、術后8 h（T4）兩組患兒心率（HR）、平均動脈壓（MAP）。平均動脈壓=（收縮壓+2×舒張壓）/3。

1.3.2 記錄兩組患兒T1、T2、T3、T4時刻鎮(zhèn)靜評分（Ramsay評分）[5] 即不安靜、煩躁為1分；安靜合作為2分；嗜睡、能聽從指令為3分；睡眠狀態(tài)，但可喚醒為4分；呼喚反應遲鈍為5分；深睡狀，呼喚不醒為6分。2～4分鎮(zhèn)靜良好，5～6分鎮(zhèn)靜過度。

1.3.3 記錄兩組患兒T1、T2、T3、T4時刻Wong-Baker面部表情量表[6]評分 非常愉快、無疼痛為0級，記為1分；有一點痛苦為1級，記為2分；輕微疼痛為2級，記為3分；疼痛明顯為3級，記為4分；疼痛較嚴重為4級，記為5分；劇烈疼痛，但不一定哭泣為5級，記為6分。分數(shù)越低，疼痛感越低。

1.3.4 記錄不良反應發(fā)生情況 包括惡心、嘔吐、煩躁、呼吸抑制。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍麻醉期HR、MAP、SaO2比較

兩組患兒術后T2時刻HR、MAP均低于T1時刻，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；而在T1、T2、T3、T4時刻，兩組患兒HR、MAP比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組患兒Ramsay評分比較

兩組患兒T1時刻Ramsay評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；兩組患兒術后T2、T3、T4時刻Ramsay評分均高于T1時刻，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；觀察組患兒術后T2、T3、T4時刻Ramsay評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組患兒術后不同時刻Wong-Baker面部表情量表評價比較

兩組組患兒術后T2時刻Wong-Baker面部表情量表評分均高于T1時刻（P < 0.05）；觀察組患兒于術后T2、T3、T4時刻Wong-Baker面部表情量表評分均低于對照組（P < 0.05）。見表4。

2.4兩組患兒術后不良反應發(fā)生情況比較

兩組患兒不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表5。

3 討論

國際疼痛研究學會對疼痛的定義為“一種與實際或潛在的組織損傷相關聯(lián)的不愉快的主觀感受和情感體驗”[7]。隨著對疼痛機制的不斷深入，發(fā)現(xiàn)與成人相比，因缺乏中樞抑制和發(fā)生更強烈的免疫反應等因素，小兒可能對疼痛的敏感性更強[8]。研究發(fā)現(xiàn)[9-10]，感受疼痛的皮層和皮層下中樞在孕晚期就已經(jīng)發(fā)育完整，與疼痛傳導和調節(jié)的相關神經(jīng)化學系統(tǒng)在新生兒就已發(fā)育成熟，疼痛刺激可引起新生兒類成人或超成人的生理反應，如激素、代謝及循環(huán)呼吸的改變。術后疼痛經(jīng)歷會對患兒產(chǎn)生長期影響，如情感、活動能力的發(fā)育和成長，因此做好圍術期鎮(zhèn)痛具有重要意義。

研究發(fā)現(xiàn)[11]，單純的全身麻醉雖然能夠滿足手術操作，但是很難滿足術后鎮(zhèn)痛，且全身麻醉藥用量較大。研究證實[12]，麻醉藥物對于發(fā)育期大腦可產(chǎn)生神經(jīng)毒性，其通過增加抑制性γ氨基丁酸受體活性或阻斷興奮性谷氨酸受體產(chǎn)生神經(jīng)毒性作用。腹股溝區(qū)手術為小兒常見手術，但患兒術后易出現(xiàn)蘇醒期躁動哭鬧，很大程度因鎮(zhèn)痛不足引起，且影響創(chuàng)面愈合。另外小兒肝腎發(fā)育不完善，代償功能較低，對于麻醉藥物的排泄較緩慢，導致血液中游離藥物濃度較高，藥物安全濃度范圍低于成人，易出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度或呼吸抑制等事件[13]。再加上小兒語言表達能力不強，臨床中對于評估患兒術后疼痛困難，評估方法存在一定主觀性。因此，舒適、高效的小兒腹股溝區(qū)手術術后鎮(zhèn)痛對維持小兒體內水平衡及減少因術后哭泣致出血風險。

臨床中阿片類聯(lián)合其他輔助藥物鎮(zhèn)痛靜脈自控鎮(zhèn)痛為一種較為方便并被廣泛接受的方法，能夠按照規(guī)定的時間和濃度進行輸注，從而減少用量，增加了藥物的療效及安全性，且最大限度地避免了藥物副作用發(fā)生[14-15]。舒芬太尼為一種高選擇性阿片類激動劑，具有高脂溶性，對脊髓等神經(jīng)阻滯的親和力較高，于蛛網(wǎng)膜下腔注射后，可直接作用于阿片受體，再加上其易向頭端擴散，目前已廣泛應用于臨床；并且其安全范圍大，鎮(zhèn)痛效果較好，已應用于氣管插管麻醉誘導和維持、無痛分娩、術后鎮(zhèn)痛、癌性疼痛等多個方面治療，另外該藥物對于心血管狀態(tài)的影響較小、對呼吸抑制較輕[16-17]。右美托咪定為一種新型高選擇性α2腎上腺受體激動劑，其通過作用于腦、脊髓及外周不同亞型的α2-AR，偶聯(lián)G蛋白調節(jié)第二信使系統(tǒng)和離子通道，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、交感阻滯和無呼吸抑制作用[18-19]。另外其也能夠作用脊髓后角α2-AR及中間神經(jīng)元突出后膜的α2-AR，產(chǎn)生抑制疼痛信號傳導，進而起到鎮(zhèn)痛作用[20]。

本研究結果顯示，兩組患兒術后2 h的HR、MAP不同程度降低，可能與舒芬太尼及右美托咪定使用后，導致中樞去甲腎上腺素的釋放，進而降低交感活性，導致血壓、HR的減慢。而在術后2、4、8 h，兩組患兒心率、血壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），結果說明術后舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定并不加重對患兒血流動力學的影響。兩組患兒術后術后2、4、8 h時Ramsay評分、Wong-Baker面部表情量表評分均高于術后即刻；右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼組患兒術后2、4、8 h時Ramsay評分、Wong-Baker面部表情量表評分均高于舒芬太尼組；結果說明術后在舒芬太尼基礎上聯(lián)合右美托咪定可增強鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，可促進患兒術后恢復。本研究結果顯示，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼組與舒芬太尼組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。結果提示右美托咪定可能通過增強鎮(zhèn)靜作用，使患者處于睡眠狀態(tài)，因而不增加不良反應發(fā)生風險，或右美托咪定通過增強鎮(zhèn)痛效果，降低對舒芬太尼的需求，進而不增加不良反應發(fā)生風險。

綜上所述，小兒腹股溝區(qū)手術術后采用右美托咪定復合舒芬太尼具有較好的鎮(zhèn)痛效果，維持良好的血流動力學穩(wěn)定，不增加不良反應發(fā)生風險。但是本次研究納入樣本量偏小，且僅考慮單一右美托咪定劑量，對于不同右美托咪定劑量對患兒的鎮(zhèn)痛效果有待進一步研究。

[參考文獻]

[1] 蘇震，李建玲，李汝泓，等.右美托咪定用于全麻聯(lián)合區(qū)域阻滯下小兒腹股溝區(qū)手術的效果[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2016，25（29）：3286-3288.

[2] 阿不都海力，阿地里江，塔依爾，等.曲馬多與舒芬太尼治療瑞芬太尼復合麻醉術后急性疼痛的效果分析[J].轉化醫(yī)學電子雜志，2015，2（9）：126-127.

[3] 荊雙鳳，鄭麗宏，鄭麗坤.鹽酸右美托咪定在術后鎮(zhèn)痛中的應用[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2017，25（12）：2008-2010.

[4] 庫馬爾，龐啟穎，張曉慶.阿片類鎮(zhèn)痛藥與局麻藥聯(lián)合應用于椎管內麻醉的效果評價[J].外科研究與新技術，2017，6（1）：48-52.

[5] Lu CH，Chen JL，Wu CT，et al. Effect of Epidural Neuraxial Blockade-dependent Sedation on the Ramsay Sedation Scale and the Composite Auditory Evoked Potentials Index in Surgical Intensive Care Patients [J]. J Formo Med Assoc，2010，109（8）：589-595.

[6] 龔宗容，舒敏，萬朝敏，等.Wong-Baker面部表情疼痛量表對0至5歲急性發(fā)熱兒童舒適度評估的效果[J].中國循證兒科雜志，2015，10（6）：401-404.

[7] 李琛，黃麗華.術后疼痛管理研究進展[J].護理與康復，2015，14（4）：330-333.

[8] Deberry JJ，Robbins MT，Ness TJ. The amygdala central nucleus is required for acute stress-induced bladder hyperalgesia in a rat visceral pain model [J]. Brain Research，2015，1606：77-85.

[9] Telen MJ，Afenyi-Annan A，Garrett ME，et al. Alloimmu- nization in sickle cell disease：changing antibody specificities and association with chronic pain and decreased survival [J]. Transfusion，2015，55（2）：1378-1387.

[10] Jwr S，Schimmel M，Luken BM，et al. Dynamics of von Willebrand factor reactivity in sickle cell disease during vaso-occlusive crisis and steady state [J]. J Thrombo Haemost，2017，15（7）：1392-1402.

[11] 黃宏偉，張營，蔡雨，等.腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉用于下肢手術的血流動力學及臨床效果觀察[J].山西醫(yī)藥雜志，2016，45（5）：563-565.

[12] 滕清宇，李瑋偉，袁紅斌，等.全麻藥發(fā)育期神經(jīng)毒性機制的研究進展[J].臨床麻醉學雜志，2016，32（9）：929-931.

[13] 陳婷，林獻忠.麻醉藥對小兒術后認知功能影響的研究進展[J].醫(yī)學綜述，2016，22（18）：3652-3655.

[14] Elfawal SM，Abdelaal WA，Hosny MR. A comparative study of dexmedetomidine and fentanyl as adjuvants to levobupivacaine for caudal analgesia in children undergoing lower limb orthopedic surgery [J]. Saudi J Anaesth，2016，10（4）：423-427.

[15] Elfeky EM，Aziz AAAE. Fentanyl，dexmedetomidine，dexamethasone as adjuvant to local anesthetics in caudal analgesia in pediatrics：A comparative study [J]. Egypt J Anaesth，2015，31（2）：175-180.

[16] Khan AL，Singh RB，Tripathi RK，et al. A comparative study between intrathecal dexmedetomidine and fentanyl as adjuvant to intrathecal bupivacaine in lower abdominal surgeries：A randomized trial [J]. Anesth Essays Res，2015，9（2）：139-148.

[17] Sarma J，Narayana PS，Ganapathi P，et al. A comparative study of intrathecal clonidine and dexmedetomidine on characteristics of bupivacaine spinal block for lower limb surgeries [J]. Anesth Essays Res，2015，9（2）：195-207.

[18] Sang JP，Shin S，Kim SH，et al. Comparison of Dexme- detomidine and Fentanyl as an Adjuvant to Ropivacaine for Postoperative Epidural Analgesia in Pediatric Orthopedic Surgery [J]. Yonsei Med J，2017，58（3）：650-657.

[19] Aet S，Oya K. Influence of Addition of Dexmedetomidine or Fentanyl to Bupivacaine Lumber Spinal Subarachnoid Anesthesia for Inguinal Hernioplasty [J]. Anesth Essays Res，2017，11（3）：554-557.

[20] 秦壽澤，先鋒，郭斌.右美托咪啶對小兒全麻腹股溝疝修補術后的療效觀察[J].中國醫(yī)藥導刊，2015，17（11）：1146-1147.