七氟醚與丙泊酚聯合瑞芬太尼麻醉對兒童腺樣體扁桃體切除術的麻醉效果比較

梁小玲　洪甲庚

【摘要】 目的：探討兒童腺樣體扁桃體切除術采用七氟醚與丙泊酚聯合瑞芬太尼的麻醉效果比較。方法：選取2016年4月-2017年10月在筆者所在醫院就診的90例擇期兒童腺樣體扁桃體切除患兒作為研究對象，按隨機數字表法分為對照組（丙泊酚聯合瑞芬太尼治療，n=45）和觀察組（七氟醚聯合瑞芬太尼治療，n=45），觀察并比較兩組患兒收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及血氧飽和度（SpO2）等情況，詳細記錄圍術期患兒各項臨床指標與不良反應發生情況。結果：麻醉10 min后和拔管5 min后，觀察組收縮壓、舒張壓、心率、平均動脈壓水平與對照組比較差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組患兒拔管時躁動評分、躁動發生率及不良反應發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組患兒疼痛反應的消失時間、手術時間、睜眼時長、拔管時間均顯著短于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：針對兒童腺樣體扁桃體切除術患者采用七氟醚聯合瑞芬太尼麻醉效果佳，患兒不良癥狀得到有效改善，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 兒童腺樣體扁桃體切除； 七氟醚； 丙泊酚； 瑞芬太尼； 麻醉效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.18.025 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）18-00-03

兒童打鼾最常見的原因是扁桃體和腺樣體肥大，常見癥狀有鼻塞、打鼾、注意力不集中、學習能力減退等癥狀，如不治療容易引發慢性鼻竇炎、中耳積液等，對兒童的生長發育影響很大。兒童腺樣體扁桃體切除術是耳鼻喉科常見手術，該手術在口腔內部操作，對于病灶處理有一定的特殊性，手術要求非常高。因此，要求該類手術需要麻醉速度快、術中鎮痛效果持久、術后意識恢復快、沒有躁動和呼吸抑制現象[1]。手術時間雖然短快，但對患兒的呼吸道刺激卻非常大[2]。既要保證術中麻醉效果，又要減少對患兒心率、血壓的影響，術后還需保證患兒情緒平穩不要躁動。因此，麻醉藥物的選擇非常關鍵。七氟醚和瑞芬太尼都具備可控性強、麻醉起效快等優點特點，在臨床上得到廣泛的應用[3]。七氟醚與其他吸入麻醉藥相比，具有誘導快、呼吸道刺激小、溶解度低，并且吸收和清除迅速，蘇醒快、麻醉深度易調節、對循環抑制輕、有一定的肌松作用優點，被認為是一接近“理想”的吸入麻醉藥。丙泊酚是一種新型的快速、短效靜脈麻醉藥，蘇醒迅速且完全，輸注半衰期短，為其他靜脈麻醉藥所無法比擬，目前臨床普遍用于麻醉誘導和維持。瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，在人體內1 min左右迅速達到血-腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，故起效快、可控性好、作用時間短、副作用少、無蓄積，不僅具有顯著鎮痛性能，還具備增加丙泊酚鎮痛效果的性能[4]。本試驗分別采用七氟醚聯合瑞芬太尼和丙泊酚聯合瑞芬太尼對兒童腺樣體扁桃體切除術進行麻醉，比較兩種麻醉方案效果，取得了一定的臨床經驗，為臨床提供借鑒，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月-2017年10月在筆者所在醫院就診的90例擇期兒童腺樣體扁桃體切除患兒作為研究對象，納入標準：選取患兒均符合相關診斷標準；患兒及家屬均知情同意。排除標準：排除智力障礙及語言表達異常患兒；合并其他重大疾病的患兒；伴有手術禁忌證的患兒。按照隨機數字表法，分為對照組（45例）和觀察組（45例）。依據美國麻醉醫生學會制定相關標準均為ASAⅠ～Ⅱ級腺樣體扁桃體患兒。臨床表現為鼻塞、打鼾、聽力下降、咽痛等癥狀。觀察組年齡4～13歲，平均（7.1±1.8）歲；其中男28例，女17例；體重10～40 kg，平均（27.2±1.4）kg。對照組年齡4.5～14歲，平均（7.8±1.7）歲；其中男24例，女21例；體重10～39 kg，平均（28.1±1.1）kg。兩組患兒的一般資料（年齡、性別、體重、麻醉時間、病情、手術類型）比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本次研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 術前半小時，所有患兒建立靜脈通路進行肌肉注射阿托品（上海和豐，國藥準字H31021172） 0.02 mg/kg，并且在麻醉誘導開始前，為了預防患兒術后出現咽喉腫痛等不適，給予患兒使用地塞米松（廣東南國藥業有限公司，國藥準字H44024618） 0.2 mg/kg。采用丙泊酚復合瑞芬太尼麻醉，使用

2.5 mg/kg的含有利多卡因（天津金耀，國藥準字H12021000）丙泊酚劑量的混合液，比例20∶1進行麻醉誘導，術中靜脈泵注丙泊酚6 mg/（kg·h）維持，待患兒入睡后，給予肌肉松弛劑，靜脈推注0.12 mg/kg苯磺酸順阿曲庫銨（浙江仙琚，國藥準字H20090202），并緩速靜脈注射瑞芬太尼（宜昌人福，國藥準字H0703022） 1 μg/kg進行麻醉誘導。面罩機控呼吸3 min后開始對患兒進行氣管插管操作，確認氣道導管位置正確，連接麻醉機進行機械通氣，壓力控制通氣模式，氣道壓12 cm H2O，調節呼吸頻率，將呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持于35～40 mm Hg。

手術結束前20 min靜脈推注芬太尼（宜昌人福，國藥準字H42022076）1 μg/kg加強術后鎮痛。

1.2.2 觀察組 采用七氟醚聯合瑞芬太尼麻醉，誘導時面罩吸入濃度為5%七氟醚，術中調節七氟醚濃度使最低肺泡氣有效濃度（MAC）在1.3 MAC。其他操作與對照組相同。

1.3 觀察指標與評價標準

觀察并比較兩組患兒收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及血氧飽和度（SpO2）情況，并詳細記錄麻醉前后患兒各項時間點的指標水平。調查并分析兩組患兒在圍術期發生的不良反應情況（心律失常、呼吸抑制、惡心嘔吐、躁動、腹瀉、皮膚瘙癢等）。躁動評分：患兒吸痰等強刺激停止，躁動停止為0分；無刺激情況下即發生躁動，但無須制動為1分；需藥物和物理方法控制為2分。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒麻醉前后血壓、心率及SpO2比較

麻醉前兩組收縮壓、舒張壓、心率、平均動脈壓及SpO2水平比較差異均無統計學意義（P>0.05）；麻醉10 min和拔管5 min后，觀察組收縮壓、舒張壓、心率、平均動脈壓水平均優于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組SpO2麻醉前后比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患兒拔管時躁動情況比較

兩組患兒拔管時躁動評分及躁動發生率比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患兒不良反應發生情況比較

兩組患兒均未出現心律失常、呼吸抑制及凝血功能異常，腹瀉、惡心嘔吐、口腔分泌物增多、喉痙攣、皮膚瘙癢等兩組均有發生，兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4 兩組患兒圍手術期各項臨床指標比較

觀察組患兒疼痛反應的消失時間、手術時間、睜眼時長、拔管時間均顯著短于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

慢性扁桃體炎是一種常見的上呼吸道疾病，該病易反復發作，扁桃體周圍膿腫或過度肥大，阻礙患兒進食或出現呼吸困難。患兒出現營養障礙，不利于患兒健康成長。臨床上對于該病治療多采用腺樣體扁桃體切除術，手術部位比較特殊，手術過程中疼痛刺激比較強烈，且因手術部位炎癥或水腫導致術后上呼吸道的嚴重不適感[5]。另外，患兒由于年齡特點，對于手術依從性比較低，難以配合。氣管插管全身麻醉是行兒童腺樣體扁桃體切除術目前最安全的麻醉方法。為了達到滿意的麻醉效果，麻醉藥物的選擇至關重要 [6]。所選麻醉藥物必須具備起效快，藥效強、對兒童身體影響小等特點。小兒扁桃體和腺樣體切除術疼痛較強，患兒承受力低，易導致患兒出現躁動情緒，導致口咽部水腫及滲血，出現呼吸道梗阻等不良癥狀[7]。因此麻醉的首要任務是迅速誘導，保證患兒平穩呼吸及穩定的循環功能。不僅要確保患兒術后盡快完全的清醒及恢復，同時還要提供足夠鎮靜鎮痛功效。

瑞芬太尼是一種人工合成的新型超短效阿片受體激動劑，因其化學結構中含有獨特的甲酯鍵，容易被血液和組織中的非特異性膽堿酯酶迅速水解，代謝產物經由腎臟排出，不依賴肝腎功能清除。無論持續輸注時間長短，停止輸注后瑞芬太尼血漿濃度3～5 min就可減少50%。瑞芬太尼具有起效快、清除快、半衰期短、長時間輸注無蓄積等特點，常用于麻醉維持，且能夠與多種麻醉劑聯合用于麻醉維持[8]。

丙泊酚是目前被普遍用于麻醉誘導及維持的靜脈麻醉藥物，該藥具有快速起效、作用時間短等特點。多項臨床研究發現，丙泊酚對循環系統有一定的抑制作用，對外周血管阻力產生了極大的影響，所以會引發患者血液流變學的各指標發生明顯變化[9-10]，而且，丙泊酚對小靜脈有注射痛，常導致小兒的合作性較差。

七氟醚是一種新型吸入型麻醉藥物，有芳香味、無呼吸道刺激，易被患兒接受；七氟醚誘導和恢復快，且過程平順；對呼吸循環影響小，因此，七氟醚是小兒手術麻醉較理想的吸入麻醉藥[11]。在誘導期間，七氟醚吸入麻醉誘導與丙泊酚靜脈麻醉誘導這兩種誘導方法都可快速誘導，而采用七氟醚誘導，對血壓和心率的影響小，血流動力學亦較穩定，誘導更平穩，該藥清醒時間比其他吸入藥時間更快，對兒童患者的血流動力學影響較小，氣道刺激性也較小[12]。本文采用七氟醚聯合瑞芬太尼對小兒腺樣體扁桃體切除術進行麻醉，誘導時通過面罩吸入更為方便安全、不增加分泌物、無痛等特點更易被小兒接受，對患兒血流動力學影響較小，可顯著縮短麻醉蘇醒時間，提高患兒的合作率，效果明顯優于丙泊酚。與丙泊酚麻醉相比，七氟醚的蘇醒獲得較高的Aldrete評分。

本文通過對實際病例分析，觀察組患兒血壓、心率均優于對照組，術后不良反應發生率低于對照組，圍手術期各項臨床指標優于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，七氟醚聯合瑞芬太尼麻醉用于小兒腺樣體扁桃體切除術具有血流動力學影響較小、維持平穩、蘇醒快速完全、術后不良反應少、兒童患者蘇醒期合作率高的優勢，具有較高的可行性、安全性，值得推廣。

參考文獻

[1]梁敏，李運繁，陶顯紅，等.瑞芬太尼復合七氟醚用于小兒扁桃體手術麻醉的臨床效果分析[J].北方藥學，2015，12（12）：24-25.

[2]周玉娟.瑞芬太尼聯合七氟醚對小兒扁桃體手術麻醉效果的影響[J].中國藥物經濟學，2016，11（5）：91-92.

[3]林瑋玲，王寧.七氟醚聯合瑞芬太尼麻醉在小兒腹腔鏡手術中的應用[J].基層醫學論壇，2017，21（1）：60-61.

[4]溫生林.瑞芬太尼復合七氟醚麻醉用于小兒扁桃體手術的臨床分析[J].甘肅醫藥，2016，35（2）：112-113.

[5] Celebi S，Topak M，Develiogluo N，et al.Effect of thermal welding tonsillectomy on emergence agitation[J].J Craniofac Surg，2013，24（5）：1844-1848.

[6]張凱，王棟.七氟醚與丙泊酚聯合瑞芬太尼麻醉對兒童腺樣體扁桃體切除術后躁動的影響比較[J].中國實用醫藥，2012，7（9）：44-46.

[7]鄒雄，羅勇，覃寶全.瑞芬太尼聯合七氟醚在小兒扁桃體切除手術中的麻醉效果研究[J].數理醫藥學雜志，2016，29（7）：1044-1046.

[8]柯昌祿，楊煜霞.七氟醚復合瑞芬太尼在小兒扁桃體切除術中的麻醉效果[J].白求恩醫學雜志，2015，13（3）：269-270.

[9]李寶釧，何小燕，黃華君.觀察七氟醚、丙泊酚聯合瑞芬太尼麻醉對兒童腺樣體扁桃體切除術的麻醉效果[J].浙江創傷外科，2015，20（3）：594-596.

[10]溫生林.瑞芬太尼復合七氟醚麻醉用于小兒扁桃體手術的臨床分析[J].甘肅醫藥，2016，35（2）：112-113.

[11]王細根，楊蕓.七氟醚和丙泊酚復合瑞芬太尼麻醉在腹腔鏡子宮切除術中的應用及對患者應激反應的影響[J].醫學理論與實踐，2017，30（15）：2278-2279.

[12]吳蔚芳，張海萍.觀察瑞芬太尼復合七氟醚用于小兒扁桃體手術麻醉的臨床效果[J].藥品評價，2016，13（22）：34-36.

（收稿日期：2018-01-11）