門診“關停”連鎖反應之診所熱興起

三甲醫院醫生外出開診所或為分流患者、促進基層首診的良方。

“走，開診所去！”這大概是近年來各方對三級醫院醫生，尤其是內科醫生最嘹亮的喊話。

“從2017年七八月份到現在，關于診所的會議我陸陸續續參加了十幾場，都覺得人聲鼎沸。”這來自從協和出走的微博大V于鶯，在丁香園“2018年診所大會”上的發言。

盡管只是丁香園醫院發展大會的分論壇，這場診所大會的熱度不同一般。據主辦方透露，“診所大會”是參會名額最早滿員的論壇，報名參會的人中42%是診所管理者（已開診所），24%正在籌備診所，9%是醫藥投資等相關行業。其中，24%籌備診所的主體中包含了大量公立醫院在職醫生。

診所熱，數據、政策在說話

根據國家衛生健康委員會官方數據，診所的增長率正逐年遞增（圖1）。整理相關案例（見鏈接）也看到，2016年以來，三甲醫院出走醫生開辦診所迎來高峰期。

日前，上海傳來消息，放開全科診所等機構規劃限制并轉向備案制，支持注冊全科醫生自主執業開辦全科醫生診所。截至記者發稿時，相關文件已正式發布。有專家透露，國家衛生健康委員會醫政醫管局正就診所等醫療機構設置規劃進行政策修訂，“放開的趨勢十分明確”！

政策松動早已顯現。2015年，北京市衛生計生委一次工作會議明確，鼓勵有條件的醫生在社區開辦私人診所。國家層面，2017年5月，《關于支持社會力量提供多層次多樣化醫療服務的意見》提出個體診所設置不受規劃布局限制。2017年底公布的《中醫診所備案管理暫行辦法》，一改傳統診所開辦須經過申請、公示、設置批準、環保、消防、驗收、發證7個環節的復雜流程，由審批變為備案，只須申請和發證兩個環節，大大縮減了流程與時間成本。

圖1 2010-2016年，我國診所數量及增長情況

業內外期盼政策細化

“不給大醫院的醫生松綁，分級診療七八年都不一定能實現。”2018年兩會期間，全國人大代表耿福能建議國家衛生健康部門支持大醫院醫生開門診，并給予政策支持。

將分級診療推進的速度與大醫院醫生“松綁”度相關聯，非一家之言。2015年，《人民日報》一篇評論文章曾將公立醫院比喻為“大壩”，“壩內水滿為患，壩外一片干枯，形成了巨大的‘堰塞湖’”。公立醫院積蓄了大量優質人才，卻因體制等原因無法釋放到市場中。

廣東省衛生計生委原正廳級巡視員廖新波就向記者表示，歐美等發達國家基層首診率之所以高，在于有一批在大醫院經歷了輪轉、高質素的醫生開的診所做好了患者放心的“守門人”。國內三甲醫院不妨“腦洞”開大一點，鼓勵有名望的醫生外出開辦診所，雙方就疑難重癥轉診簽訂協議，更能構筑優化診療秩序，也能發揮好三甲醫院應有的功能。

上文提到，北京從“允許”到“鼓勵醫生在社區開辦私人診所”，一度獲得專家集體點贊和媒體高度關注。《北京晚報》記者在深入醫生群體調查中卻發現，精力不夠、工作超負荷成為“自辦診所”的最大障礙，中日醫院一名醫生表示還是“跟現有的社區醫院合作”來得更現實一些。一來社區醫院在北京已經分布得非常廣泛；二來社區醫院在醫保報銷、藥品管理上有著相對成熟的基礎，不會牽涉出診醫生太多精力。這名醫生同時表示，即便跟社區醫院合作，也應該有更多配套措施跟上，比如如何給予大醫院醫生支持，從而調動他們的積極性？如何破解社區醫院收支兩條線造成其引進專家動力不足的問題？

開診所，沒那么容易

開自己的診所，想要或者已經邁出這一步的絕大部分醫生都意識到，開診所，沒那么簡單！尤其是在北上廣深等一線城市，場地租金、人力成本，各方面的資金消耗構成了重重負累。

2017年，北京兒童醫院原院長助理、眼科主任，從醫37年的于剛，創立了自己的眼科診所——美和眼科。這一年，他60歲，已值退休年齡，以深厚的資歷作為后盾，讓創業顯得游刃有余。但于剛在2018年5月診所開張一周年之際撰文表示，“創辦美和的每一天，我都想放棄！”

把診所一步步落地有多難，他表示，每一位創業的醫生都感同身受，“審批就是最大的難關，不僅是醫療審批，還有消防、安全等一系列的環節。”

做與三甲醫院不一樣的精品，以信念做支撐，于剛適應了全新的工作模式：在裝修的工地上面試工作人員，為了診所墻紙跑裝修市場，讓醫療與商務充斥每一分鐘的工作時間，從零開始培養運營團隊……一年過去了，他表示，曾經“新廟舊和尚能否念好經”的糾結終于有了結果，當前診所手術已經約到了兩個月以后，部分專家的日門診量已經突破70人。

因籌建“體制內醫生集團”而聞名的阜外醫院孫宏濤醫生，也曾動過開診所的念頭。但2015年前后一番與資本的接觸，他深感投資方的謹慎態度，“擔心資本回報比較慢，不太愿意投錢；但診所前期肯定是不賺錢的，資金需求大，如果診所沒特色，多半還要賠錢。”

頭頂“網紅”與資深院長光環的段濤在2017年正式退休后，投身診所業務之中，加入某移動醫療公司打造中高端社區連鎖診所。他在丁香園診所大會上分享了自己的女兒在公立口腔醫院專家號和高端口腔診所間選擇了后者的故事，盡管花費差距近10倍，但他理解，“婦產、口腔醫療中含更多體驗式服務的價值，這也是相關高端診所能持續受資本熱捧的原因之一。”而談到自己正在從事的事業，他表示并不容易，并笑言作為“網紅”，深感口碑轉化率“挺低的”！因此，段濤對診所爆發式的前景并不看好，并放言“兩年之內診所將現倒閉潮！”

“盡管分級診療背景下，我們認為三甲醫院醫生外出開診所是分流患者的良方，但也不得不正視這類診所發展面臨的巨大挑戰。”上海市衛生發展研究中心常務副主任金春林在接受記者采訪時談到，國家近年對基層醫療機構、數目眾多的社區醫療衛生中心的投入可謂巨大，硬件、設備投入，人員配備，“強基層”的力度前所未有，“這類機構有著得天獨厚的政策優勢，發展也步入了一個新的階段，民營診所很難與之正面競爭。”

金春林介紹，在德國，政府對提供全科及基本醫療服務的民營診所，采取與公立機構一視同仁的補貼模式，既保障了基本醫療服務供應的充足度，也構筑了積極的競爭環境，對效率和質量都有很好的促進。

孫宏濤也與媒體分享，自己到臺灣出差期間曾驚訝于臺大醫院和長庚醫院附近寸土寸金的街上竟然遍布數百個診所，高昂的成本如何承受？后來他得知，診所每看一位患者，臺灣省政府都會補助300臺幣，這樣一來，醫生就不必擔心房租的壓力，但在大陸地區，“政府對民營診所的補貼呈空白狀態，另外，醫保也很難馬上覆蓋到私人診所，這些都在無形中限制了醫生的選擇。”孫宏濤的困惑與訴求代表的恰是醫生們的心聲。