醫改重壓下的北京門診現狀

方來英表示，北京醫改在分流患者方面取得了一定的成效，但距離醫改成功、資源得到科學高效利用，還有一段路要走！

在北京，醫改政策展現出降門診量之“猛藥”功力。

2017年4-10月，北京醫藥綜合改革全面推開半年時間，北京地區三級醫院門急診服務量整體降幅達12.11%；2018年上半年，由北京市社保局在有限范圍內發布的信息，三級醫院門診量與醫改前同期比較整體仍呈現大于5%的降幅。

門診量下降的細節如何？對哪些三級醫院產生了較為深刻的影響？政策制定者如何解讀系列變化與影響？本文試圖展開報道。

價格杠桿撬動門診量普降

2017年4月8日，北京市全面推開“三項同步”的醫藥綜合改革，取消藥品加成、設立醫事服務費和調整醫療服務價格三項政策同時實施，但在末端集中發力的是——價格。

與全國絕大部分地區選擇通過調整財政補償比例推動醫改落地不同，北京醫改所有的政策都聚焦于價格。“我們看到取消藥品加成，直觀上看到的變化是藥價，設立醫事服務費也是價格，調整醫療服務價格還是價格，藥品招標最后的結果也反映在藥品價格上。”北京市衛生計生委原黨委書記方來英在接受媒體采訪時曾解釋，面對北京各類醫療機構隸屬關系不同、投入機制不同，價格正是形成區域公共政策的一個杠桿。

觸動三級門診量下降閥門的價格，最主要的就是醫事服務費。醫改后，北京所有公立醫療機構都將取消掛號費、診療費，取消藥品加成，設立醫事服務費。三級醫院普通門診該項費用為50元；專家門診中，副主任醫師為60元、主任醫師為80元、知名專家為100元。北京市醫保定額支付三級定點醫療機構門診醫事服務費40元，醫保患者自付金額分別是普通門診10元，副主任醫師門診20元、主任醫師40元和知名專家門診60元。

方來英在采訪中就披露，三級醫院主任醫師的門診量降得相對更多，“醫事服務費80元，醫保只報銷40元。大家就會想，我就一個感冒，這個值不值？”記者在幾家三級醫院的采訪中也印證了這一點。與此同時，社區衛生服務中心、一級及以下醫療機構門診醫事服務費是20元，醫保支付19元，患者自付1元，60歲以上北京戶籍老人，這1元錢也免了，不花錢。這就直接推動一級及以下基層醫療機構2017年4-10月相較上年同期上升了11.49%。

北京大學劉曉云教授在北大醫學部一次醫改主題論壇上報告了上述調研數據，他還介紹課題組在實地采訪中發現，以往到三級醫院開藥的老年患者出現了很大程度的分流，“心內科的醫生反映最為強烈，跟社區相比，三級醫院普通門診多出的10元錢自付金額，對常規開藥檢查的老年人就醫選擇影響挺大。”

門診量總體下降中的眾生相

60歲以上患者占總診療人數的50%以上，80歲以上患者占到約15%，以老年醫療為特色，也是國家老年醫學中心的北京醫院，受到北京醫改新政的影響如何呢？本刊記者采訪醫院門診部主任侯秀玉獲知，醫改后醫院2017年總體門診量相較于上年下降了0.9%，減少人次在20萬左右。而今年上半年的統計顯示，門診人次相較上年又有0.43%的漲幅。

“醫事服務費推出后，大家能明顯感覺到診查費與社區拉開了差距，但類似CT、核磁等大型檢查的價格也有較大幅下降，新政推出后一段時間，我院降價項目的檢查人次明顯上升。”侯秀玉所言大型檢查項目價格下降幅度在25%～52%之間，她介紹醫院為應對檢查量上漲，特別對檢查科室進行了錯時、延時排班，“患者以前猶豫要不要做的檢查，降價后需求自然迸發了。”

圍繞建設國家老年醫學中心的要務，北京醫院老年全科、專科專病門診的積累為醫院聚攏一批老年病患者鋪平了道路。“我們醫院就沒有普通內科門診，類似功能由國家重點專科老年醫學科全科門診在承擔，此外，老年心血管、消化道、腎臟等在專科門診也方便一些被明確診斷的患者隨訪就醫。”侯秀玉還介紹，醫院近年陸續推出匯集各科醫生的專病門診，直接面向患者開放預約，而會診門診則需要首診醫生或科室向門診部提出申請后組織實施，為老年疑難重癥的精準診斷保駕護航。

從北京醫院移步向南，約5分鐘可達首都醫科大學附屬同仁醫院，而向東從地下通道穿過長安街就能看到北京協和醫院，全程步行時間也不過一二十分鐘。正是這兩家醫院，在北京醫改后門診量呈現逆勢上漲的態勢。

“醫事服務費等價格杠桿分流了這兩家醫院北京市內的患者，騰出的空間被外地患者一擁填上，反而超出了原來的總人次。”一位業內人士告訴記者，以前外地患者掛北京名院的號很難，現在借助互聯網等工具反而容易了；他同時肯定，專科優勢突出、總體聲譽拔尖是這兩家醫院門診量逆勢上漲的共同原因。

但北京協和醫院畢竟只有一家，專科醫院受影響程度較輕也在大家理解范圍內，更多的醫院經歷了實質性的門診量下降。采訪中，中日醫院、北京中醫藥大學附屬東方醫院（以下簡稱“東方醫院”）、北京市海淀醫院均向記者表示，醫改后醫院門診量出現過高于10%的降幅。

政策制定者如是說

當本刊記者向方來英轉述各家醫院呈現出的門診降幅時，他表示改革后自己一直在關注財務報表，大致有數。對于東方醫院出現的降幅，他還特別指出，“你要知道，與這家醫院鄰近的有一家實力很強、全國都知名的基層機構——方莊社區衛生服務中心。”

方來英繼而話鋒一轉，語氣篤定地表示，“門診量的下降不是衡量各地分級診療推進程度的標準。”他解釋道，跟全國大多數地區有所不同，北京匯集了各類的三級醫院，有中央單位、有部隊的、有市屬的，還有其他企事業單位，數量多、力量強，在集體虹吸效應下，長期以來三級醫院診治了許多功能定位之外、理應在下級機構就診的患者。因此，對于北京的三級醫院而言，當前需要分解的工作量、分流的患者量比較大。方來英繼而表示，北京醫改后，三級醫院總體門診量出現較大降幅在情理之中。

的確，如某家三級醫院院長的介紹，該院門診量從改革前一年的150萬人次下降至120萬人次，降幅遠高于平均水平，但其門診收入下降幅度并不大，“以往診查費低的情況下，除開藥以外，出于接種等目的的就診、掛號比較多，當然均次費用也很低。”他介紹，改革后這類診療基本已分解至社區，非正常重復掛號也為醫保智能監控所禁止，這些都拉低了醫院門診量。

方來英表示，盡管北京醫改在分流患者方面取得了一定的成效，但距離真正的改革成功，也就是醫療資源科學配置、高效利用還需要一段時間，還有一段路要走。

“我們要讓適宜的患者，在適宜的機構，獲得適宜的醫療服務。”方來英用這句樸素的話語來描繪改革的目標與藍圖，他繼而以門診為例來說明資源如何能科學配置。

“我們當前從兩個角度推動相關資源更合理利用：一是時間，比如北京市屬醫院全面推進‘非急診全預約’；二是經濟杠桿，也就是價格調整。這兩點北京市已經做了，但目前這兩種方式都有缺陷，就是沒有針對‘病情’。”方來英表示，未來隨著全科醫生隊伍壯大，發揮好守門人的功能，做好分診，將更加能夠發揮體系效能，提高資源利用效率。

方來英最后表示，北京醫改為推進分級診療制度落實邁出了重要的一步，呈現出的成效啟示三級醫院應該主動尋求疑難重癥“陣地”的定位回歸，事實也證明，“誰先調整，誰得益！”而未來，正如他接受《新京報》采訪時所言，三級醫院如果適應不了定位的調整，隨著醫療體系的變化，醫院將重新洗牌。

“誰先調整，誰得益”

仍然是劉曉云教授團隊醫改調研的數據，2017年4-10月，門診量下降的同時，北京三級醫院整體收入相比上年同期仍有3.3%的漲幅。中日醫院、北京海淀醫院向本刊明確表示在住院量、手術量帶動下，總體業務收入并沒有下降。

中日醫院運營與信息部主任任在方告訴記者，醫院因加成取消產生的“虧損”，當前總體上由醫事服務費、醫療服務價格調整填平，醫院營收維持總體平穩。

“4月8日醫改后第一個季度（2017年4-6月），醫院門診量相較上年同期下降了13%，影響還是很大的。”任在方表示，所幸醫院提前在降低藥占比、鼓勵臨床新技術開展等方面做實了工作，“治療、住院等業務一定程度上從醫療服務價格調整中獲益，至2018年前后營收恢復平衡，年后門診量有所回升。”

他繼而向記者補充強調，作為部屬醫院，醫院獲得財政補償支持的力度遠不及市屬醫院，改革后，醫院住院單元的人力投入相比此前有大幅增加，持續拉高了人力成本支出，醫院仍在自我消化之中。

海淀醫院院長張福春則向記者接連感慨，幸好醫院提前三年多走出了托管這一步，否則這次醫改遭遇的打擊肯定很大。他透露，與改革前同期比較，醫院門診收入下降了14%。

2.4 關注突出成就和社會熱點，培養學生的社會責任意識 生物學知識與生產、生活和社會息息相關，如健康知識、飲食常識、環保知識、遺傳病的預防、吸煙的危害、轉基因食品的安全問題等；生命科學的突出成就與人類的健康生活和國家的社會經濟利益密切相關，如諾貝爾生理學或醫學獎對維護人類健康的意義、袁隆平雜交水稻對人類社會的貢獻等。教學中，教師要鼓勵學生運用所學的生物學知識去參與個人和社會事務的討論，嘗試解決生活中的生物學問題，激發學生熱愛自然、熱愛生命、熱愛生物科學、關心和維護地球生態環境的責任意識，樹立建設祖國和家鄉的義務感和責任感。

2014年，在海淀區政府主導下，醫院與北京大學第三醫院建立托管關系。2015年1月起由北醫三院正式實施托管三年多來，海淀醫院住院量年漲幅達到20%，手術量在2017年突破8000臺，醫院業務收入從2014年的7億元增長至當前的10億多元。

構建托管關系確保了北醫三院對海淀醫院的技術幫教、人才培養與提高更及時、更緊密，海淀醫院也因此節省了人力成本。收入年年漲，但職工數沒變，“我們還是原來的醫護人數，但一年比一年工作量大，一年比一年開展的新技術、新業務多。”但張福春介紹，醫改后的2017年，醫護人員收入相比上年仍有上漲，但幅度就比不上前幾年了。他進而解釋說，盡管醫院業務收入的絕對值在增加，但藥品加成取消仍讓醫院在2017年有2600萬元的“虧損”，當然這部分虧損的假設前提是如果加成依然存在。

做好口碑，做強品牌，作為區屬公立醫院，海淀醫院率先從“一老一小”發力。“既是遵從公益性，也是差異化競爭；不是別人不做我們做，而是別人沒來得及做，我們先做。”張福春解釋，盡管海淀區內強院林立，但受限于服務對象的差異性，老年醫學的發展整體呈現弱勢。

“老年性疾病呈現綜合征，如跌倒、癡呆、尿失禁、耳聾等；且常有兩種以上疾病并發，處理起來相對麻煩。”張福春表示，這類兜底的工作需要區級的公立醫院來做，2016年醫院按國際標準作出了一個安寧養護病區，在嚴格準入指標的情況下，2017年該病區周轉人次達120人，收獲極好的社會效益與口碑，被北京市衛生計生委授予“老年友善醫院”稱號。

同樣不是出于經濟效益，醫院從海淀區醫療需求出發，舉重力夯實兒科。2017年流感高發期，醫院兒科一天的門診量從平時的200人次沖至700人次。張福春也直言，“調動兒科積極性，醫院人力及人員薪酬等方面投入也不小！”

1 北京市全面推開的“三項同步”醫藥綜合改革，各項舉措集中體現為價格變化。

2 取消窗口掛號，一定程度上改善了就診秩序，但門診結構調整優化尚不明確。

人力是當前的痛點，也將是未來制勝點。任在方就向記者回憶，醫改前北京市衛生計生委工作組到醫院座談時，北京市衛生計生委副主任鐘東波的一番發言讓全院干部印象深刻，也篤定了醫院擁護醫改政策，積極調整業務結構的信心。他轉述鐘東波發言的核心意思，那就是：醫改無論怎么改，方向都是恒定的，一定是讓醫院、醫生回歸醫學的本源，朝向更加體現醫務人員的知識與勞務價值的方向！

醫保政策對門診分流的影響

北京市醫保對門診支付的傾斜體現在，醫保患者的門診費用超出起付線的部分，北京市醫保將實時向符合政策的醫療機構支付70%的醫療費用，而門診支付的封頂線則高達2萬元。北京某三甲醫院醫保處處長告訴記者，不乏有患者門診費用達到一定額度后，鉚著勁在各醫院門診把封頂金額用完的。

類似政策將北京地區三級醫院門診收入中醫保支付的比例推至其他地區難以企及的高度，并形成了“大門診、小住院”的普遍狀態。上述醫保處長就告訴記者，她所在的醫院醫保患者占門診總人數的67%，醫院總收入中門診收入與住院收入比值大概為6∶3；與其規模類似的醫院，也是這個狀態，大致都在6∶3和5∶4之間。

記者向華南某省級醫院、華中某區域醫療中心以及遼東一家三級醫院管理者問詢，得到的答復是醫保支付占門診的比例都在個位數，低到管理層甚至會忽略這一數據的程度。

在北京，除醫保支付占門診收入比例高之外，醫保制度還設定了30多家不用選也能報銷的定點醫院，包括19家A類定點醫院以及中醫醫院、專科醫院。19家A類定點醫院絕大部分為部屬及市屬醫院，且記者查詢北京市人力資源和社會保障局官網發現，該名單自2010年發布以來一直未有更新。

當記者向顧雪非提出，這30多家三級醫院無須被患者選作定點就可以持醫保卡就醫報銷，是否推動患者出于便利更傾向前往大醫院就診時，顧雪非似有回避，他表示北京社會醫療保險體系及政策設計之初，分級診療并未被政府提上衛生健康政策的議程，這是客觀因素。但他肯定，在考慮門診與住院的替代關系中選擇傾斜門診，體現了北京醫保與國際接軌的態勢。

在2018年“中國醫院發展大會”上，受邀發表演講的哈佛大學衛生經濟學教授蕭慶倫就介紹，慢病漸成疾病譜主流使得住院服務更多向門診服務轉變，中國、美國及歐洲國家都在經歷以醫院為中心的醫療服務體制向基層醫療和門診服務的轉型。

與正在實施的《“健康中國2030”規劃綱要》以及分級診療制度推進相比照，我國強基層之路仍任重道遠，“三醫”如何聯動推進再怎么強調都不為過！