關節鏡輔助下帶線錨釘修復內側髕股韌帶治療急性髕骨脫位

項毅 孟祥飛 續力民 楊春寶 郭英萍

急性髕骨脫位是指由于外傷或其他因素導致的髕骨初次脫位，是膝關節的常見損傷，約占全部膝關節損傷的2%～3%[1]，在運動量較大的青少年女性中多發，以向外側脫位為主。而脫位將導致髕骨內側穩定結構的破壞，特別是內側髕股韌帶（medial patellofemoral ligament，MPFL）斷 裂， 同 時常 合并髕骨及股骨外髁骨軟骨損傷甚至骨折。以往對急性髕骨脫位常采用保守治療，但復發率高，為35.0%～37.5%[2]，隨著關節鏡手術的普及，在關節鏡輔助下微創手術治療急性髕骨脫位日臻成熟。本院自2013年11月-2016年8月采用關節鏡輔助下帶線錨釘微創修復MPFL治療急性髕骨脫位患者25例，獲得較滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年11月-2016年8月本院收治的急性髕骨脫位患者25例。（1）納入標準：①不伴有膝關節其他韌帶損傷；②既往膝關節無明顯功能障礙；③髕骨撕脫骨折塊＜15 mm且無膝關節其他部位骨折；④無髕骨形態變異、高位髕骨、滑車發育不良、Q角增大等解剖異常的患者；⑤急性閉合性髕骨脫位。（2）排除標準：①既往有膝關節骨折或不穩定病史；②既往膝關節畸形或強直；③既往有膝關節韌帶損傷病史；④復發性脫位。其中男11例，女14例；年齡16～45歲，平均22.5歲；左膝10例，右膝15例；致傷原因：運動訓練損傷17例，車禍傷3例，摔傷5例；均為直接或間接暴力外傷所致的初次急性脫位，其中14例就診時已自行復位，其余病例入院后給予手法復位。本研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意。

1.2 術前準備 體格檢查均有明顯患膝關節腫脹，髕骨內側壓痛明顯，MPFL走行區空虛感，患膝關節活動稍受限或無明顯受限，浮髕試驗（+），髕骨外推試驗（+），髕骨恐懼試驗（+）。復位后X線片均顯示髕骨外傾或半脫位，其中13例可見髕骨內緣撕脫骨折；22例CT發現髕骨內緣撕脫骨折；MRI均可見關節腔大量積液（血）MPFL Ⅲ度損傷。術前均通過影像學觀察股骨滑車及髕骨的發育形態、Q角、下肢的力線情況，屈膝30°側位X線片測量Insall指數，CT測量脛骨結節-股骨滑車間距（TT-TG）、髕骨適合角、髕骨傾斜角、髕骨外移度，并行膝關節Lysholm評分及國際膝關節文獻委員會膝關節評估表（the international knee documentation committee knee evaluation form，IKDC） 評分。入院后均給予患膝關節伸膝位支具外固定，局部冰敷，傷后2～7 d手術，平均3.3 d。術前30 min靜滴抗生素預防感染。

1.3 手術方法 采用腰硬聯合麻醉或全麻，均關節鏡輔助下行髕骨外側支持帶松解和MPFL帶線錨釘緊縮縫合修復術。首先取標準前外及前內側入路行關節鏡探查，大量生理鹽水沖洗清理關節腔積血，探查排除關節內其他損傷，清理骨軟骨碎屑，經髕骨外上入路觀察髕骨運動軌跡，可見髕骨外傾或半脫位，不能完全進入股骨滑車溝，鏡下松解髕骨外側支持帶后可見髕骨運動軌跡略改善。鏡下定位MPFL撕裂部位，用針頭標記，在髕骨內緣做長約3 cm縱行小切口，顯露髕骨內緣骨質及MPFL撕裂部位（如撕裂部位靠近股骨端可做輔助切口），在髕骨內緣中上部沿冠狀面擰入2枚帶線錨釘，錨釘尾線帶針重疊加強縫合撕裂的MPFL，暫不打結，適度內推髕骨收緊縫線，鏡下觀察髕骨運動軌跡正常后，屈膝30°位錨釘尾線打結固定。

1.4 術后處理 術后麻醉清醒后即開始行踝泵訓練，術后1 d開始股四頭肌等長收縮訓練，術后2～3 d疼痛緩解后開始患肢直腿抬高訓練及股內側肌訓練；術后即給予卡盤護膝支具固定患膝于伸直位，術后4～5 d局部腫脹消退后在支具鎖定0°位開始下床行走，術后1周內在0～30°行不負重屈膝功能鍛煉，術后4周達到屈膝90°，術后6周達到120°，并去除支具保護；術后3個月開始慢跑等輕度體育鍛煉，術后6個月恢復完全體育鍛煉。

1.5 觀察指標及判定標準 術后進行隨訪以觀察患者術后情況，于術后6個月詳細查體，采用CT掃描統計髕股適合角、髕骨傾斜角和髕骨外移度（髕骨最大橫徑中點到股骨內、外髁頂點連線的內側緣垂線的距離）等客觀指標，采用膝關節Lysholm評分及IKDC評分評估膝關節功能情況，并與術前對比，其中Lysholm及IKDC評分的總分均為0～100分，分數越高，膝關節功能越好。

1.6 統計學處理 使用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

25例患者均獲得滿意隨訪，隨訪時間12～26個月，平均18.3個月。本組病例術后均未發生感染、關節內大量血腫及血管神經損傷等并發癥，隨訪期間無髕骨再次脫位或半脫位，髕骨傾斜試驗和髕骨恐懼試驗均為陰性，術后6個月膝關節活動度均達正常范圍，可進行完全體育活動。1例因錨釘縫線過淺皮下組織粘連導致髕骨內側皮膚凹陷，術后6個月局麻下剪斷縫線并皮下松解后癥狀消失；1例術后出現髕骨內側牽拉不適感，經髕骨外推訓練后癥狀消失。術后6個月，患膝關節Lysholm及IKDC評分均高于術前（P＜0.01），見表1；術后6個月，復查CT顯示髕股適合角、髕骨傾斜角和髕骨外移度等客觀指標均較術前明顯糾正，比較差異有統計學意義（P＜0.01），見表 2。

表2 患者手術前后CT掃描相關參數比較（±s）

表2 患者手術前后CT掃描相關參數比較（±s）

髕骨傾斜角（°）時間 髕骨適合角（°）髕骨外移度（mm）術前（n=25） 34.34±2.94 12.43±1.43 46.93±4.46術后（n=25） 11.23±0.92 7.57±1.18 8.62±2.58 t值 32.97 13.06 28.87 P值 0.00 0.00 0.00

表1 患者手術前后Lysholm及IKDC評分比較[分，（±s）]

表1 患者手術前后Lysholm及IKDC評分比較[分，（±s）]

時間 Lysholm評分 IKDC評分術前（n=25） 54.96±2.94 52.92±3.35術后（n=25） 88.44±3.24 83.80±2.00 t值 -38.26 -39.57 P值 0.00 0.00

3 討論

對于初次急性髕骨脫位，以往常采用保守治療，但保守治療后較高的再脫位率（13%～52%），使得越來越多的臨床醫師逐步認同急性髕骨脫位行手術治療的必要性[3-4]。傳統的開放手術多采取肌肉附著點移位的方式以增加髕骨內側力量，由于創傷大、療效不確切、并發癥多且不美觀而不易被患者接受。隨著近年來關節鏡技術的日益成熟，關節鏡輔助下的微創手術治療急性髕骨脫位已被廣為接受。關節鏡輔助下手術可以更詳細檢查膝關節內部結構，直接動態觀察髕骨運動軌跡，療效確切，創傷小，并發癥少，感染率低，可早期功能鍛煉，容易被患者所接受。

髕骨脫位的原因很復雜，主要包括軟組織因素和骨性因素，軟組織因素常見有內側支持帶薄弱和外側支持帶緊張等，骨性因素常見有髕骨形態異常、股骨外髁發育異常、脛骨外旋、膝關節外翻以及高位髕骨等。急性髕骨脫位正是由于外力導致髕骨的穩定因素發生損傷，打破髕骨內外側力量平衡而發生的髕骨與股骨滑車溝對合關系喪失。研究發現，MPFL是維持髕骨內側穩定的重要結構，自股骨內髁至髕骨內上緣上寬下窄、扇形分布[5]，能對抗50%～80%外側應力[6-7]，使髕骨在整個膝關節屈伸活動過程中能夠維持在股骨滑車溝內沿著固有軌跡平滑地運動[8]，急性髕骨脫位患者發生MPFL損傷或斷裂的概率高達90%以上[9-11]，且自身愈合能力差，是保守治療后遺留髕骨復發性脫位的主要因素。因此，手術修復或重建MPFL的重要性已被廣泛認可[12]，目前臨床廣泛采用的手術方式是取自體股薄肌或半腱肌肌腱重建MPFL，但手術創傷大，還會對供區組織造成副損傷，髕骨端固定時還常需在髕骨鉆取骨隧道，術中術后易發生髕骨骨折，對于初次脫位患者很難以接受。考慮到初次急性髕骨脫位患者MPFL斷裂處新鮮，愈合能力較強，且經以往研究及本組觀察發現內側支持帶損傷部位多在靠近髕骨端，并常合并骨軟骨骨折[13-14]，單純縫線修復髕內側支持帶效果不確切[15]。故本組中采用關節鏡下輔助帶線錨釘修復加強縫合MPFL，創傷小、操作簡便，每根錨釘尾線可拉伸力超過50磅，經尾線縫合后的MPFL類似一條重建的韌帶，不改變正常的力線方向，可最大程度地恢復MPFL原有的生物力學功能，避免重建的MPFL因位置及張力不佳而失敗。由于MPFL在髕骨的止點位于髕骨內緣中上1/3，因此本組手術中選擇在髕骨內緣中上部沿冠狀面擰入2枚帶線錨釘，重疊加強縫合撕裂的MPFL，盡可能做到解剖學修復，縫合固定時應注意調整張力，張力過大將導致髕股關節壓力增加，引起膝前區疼痛及膝關節功能受限[16]。另外，髕骨外側支持帶攣縮在髕骨脫位的發生中也有至關重要的作用[17-18]。手術過程中如未松解外側支持帶會發現髕骨很難完全復位至滑車溝，此時如強行拉緊并加強修復MPFL，可導致髕股關節壓力增加，屈膝活動受限，繼而遠期導致髕股關節退變、疼痛。因此在修復MPFL之前，適度松解外側支持帶也是必要手術步驟[19]，而且麻醉狀態下屈膝，一定要輕松超過90°，否則術后將導致屈膝困難[20]。

本研究結果顯示，患者均獲得滿意隨訪，術后均未發生感染、關節內大量血腫及血管神經損傷等并發癥，隨訪期間無髕骨再次脫位或半脫位，髕骨傾斜試驗和髕骨恐懼試驗均為陰性，術后6個月膝關節活動度均達正常范圍，可進行完全體育活動；術后6個月，患膝關節Lysholm及IKDC評分均高于術前（P＜0.01）；術后6個月，復查CT顯示髕股適合角、髕骨傾斜角和髕骨外移度等客觀指標均較術前明顯糾正，比較差異有統計學意義（P＜0.01）。

綜上所述，導致髕骨脫位的因素很多，手術方法也多種多樣，目前尚沒有哪種手術方式可以解決所有髕骨脫位的問題。因此，選擇合適的手術適應證才可能收到良好的臨床療效。本組采用關節鏡輔助下帶線錨釘修復MPFL治療急性髕骨脫位，創傷小，術后康復快，療效確切，值得臨床推廣。