早期氣管切開聯合輕中度過度通氣在治療重型顱腦損傷中的臨床應用價值

武云龍 岑卓英 梁春妍 鐘建東 陳燕豪

重型顱腦損傷（sTBI）屬于臨床常見病、多發病，其是由于暴力間接或直接作用于頭部，引起顱腦組織出現損傷所致[1-2]。根據格拉斯哥昏迷記分法確定昏迷6 h以上或者將再次昏迷的患者稱為重型顱腦損傷[3]。臨床表現為意識障礙、頭痛、嘔吐、惡心、肢體癱瘓、感染障礙、偏盲、失語、癲癇發作等癥狀，如治療或救治不及時，還會出現腦疝，嚴重時會導致患者出現死亡[4-5]。故實施有效的治療措施，對提高治療及預后效果具有重要作用。在臨床治療重型顱腦損傷時，多采用緊急搶救、糾正休克、清創、抗感染及手術治療[6]。但保守治療具有較高的局限性，故尋找一項有效的、安全的治療措施至關重要。隨著醫療技術的不斷進步與發展，輕中度過度通氣治療的出現，將其應用于重型顱腦損傷患者中，可迅速降低患者的顱內壓，同時聯合早期氣管切開治療可有效預防患者出現窒息，其是臨床治療重型顱腦損傷的重要治療措施[7]。本次研究基于以上背景，選取本院2015年3月-2018年3月收治的重型顱腦損傷患者80例作為研究對象，評價早期氣管切開聯合輕中度過度通氣在治療重型顱腦損傷中的臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年3月-2018年3月收治的重型顱腦損傷患者80例作為研究對象，納入標準：所有患者均符合根據格拉斯哥昏迷記分法（GCS）確定昏迷6 h以上或者將再次昏迷；GCS評分均≤8分；傷后2 h入院治療；均經MRI、CT檢查確診；患者或家屬均知曉本次研究并簽署知情同意書。排除標準：高血壓者合并其他臟器損傷；伴有其他系統嚴重并發癥；凝血功能異常；多系統衰竭；嚴重手術及創傷史；腦腫瘤史；原發性肺部及心臟疾病[8-10]。采用隨機信封法將其分為對照組（n=40）和治療組（n=40）。本研究已經醫院醫學倫理委員會批準同意。

1.2 方法 兩組患者入院后，完善相關檢查，確診病情后，均實施早期氣管切開，即患者入院48～72 h后，實施經皮氣管切開治療，同時給予機械通氣治療，在機械通氣治療中，不進行過度通氣治療。治療組在此基礎上，聯合輕中度過度通氣治療，即患者入院24 h后，實施經皮氣管切開呼吸機短時間內輕中度過度通氣，促使呼氣末二氧化碳分壓保持在27～32 mm Hg，30 min/次，4次/d。兩組患者均連續治療1周。在此基礎上，兩組患者均給予脫水降顱壓治療、腦保護治療、營養支持干預、預防感染等對癥支持治療，待患者生命體征平穩后，出現手術指征者，可及時實施手術治療措施[11]。

1.3 觀察指標與判定標準 比較分析治療后兩組治療效果、預后效果、臨床指標（GCS評分、腦水腫、中線移位、PaO2、血氧飽和度）、神經功能評分、并發癥發生情況、康復效果。治療效果判定：治療后，患者臨床癥狀及體征全部消失，未出現遺留功能障礙，生活可以自理為痊愈；患者臨床癥狀及體征改善明顯，出現輕度功能障礙，生活基本可以自理為顯效；患者臨床癥狀及體征有所改善，出現重度功能障礙，部分生活可以自理為有效；患者臨床癥狀及體征較治療前無變化，患者仍處于昏迷，生活不可以自理為無效[12-13]。總有效=痊愈+顯效+有效。預后效果的判定：根據格拉斯哥結局量表（GOS）對預后效果進行評價，包括良好、中殘、重殘、植物生存、死亡五個等級[14-15]。采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）對患者的神經功能缺損評分，包括意識、凝視、面癱、言語、肌力、步行能力6個維度，每項7分，總分0～42分，反向評分，分值越低表示神經功能恢復越好?？祻托Ч呐卸ǎ翰捎帽驹鹤灾频臏y評量表進行評價，包括社會功能、情緒功能、角色功能、身體功能4個維度，每個維度10分，分數越高表示康復效果越好。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的基線資料比較 對照組男27例，女13例；年齡18～66歲，平均（42.3±10.4）歲；GCS評分：3～5分 24例，6～8分 16例；平均APACHE-Ⅱ評分（15.9±3.3）分；致傷原因：墜落致傷10例，打擊致傷3例，交通事故20例，其他原因7例；損傷類型：急性硬膜下血腫14例，性硬膜外血腫6例，挫裂傷20例。治療組男28例，女12例；年齡19～65歲，平均（42.0±11.3）歲；GCS評分：3～5分25例，6～8分15例；APACHE-Ⅱ評分（16.2±3.1）分；致傷原因：墜落致傷11例，打擊致傷2例，交通事故21例，其他原因6例；損傷類型：急性硬膜下血腫13例，性硬膜外血腫7例，挫裂傷20例。兩組患者的性別、年齡、GCS和APACHE-Ⅱ評分、致傷原因、損傷類型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果比較 治療組治療總有效率為97.5%（39/40），明顯高于對照組的82.5%（33/40），差異有統計學意義（χ2=5.000，P=0.025），見表1。2.3 兩組預后效果比較 治療組預后效果的良好率為47.5%，明顯高于對照組的12.5%，差異有統計學意義（χ2=11.667，P=0.001），見表2。

2.4 兩組臨床指標比較 治療后，治療組GCS評分、腦水腫、中線移位、PaO2、血氧飽和度各項臨床指標均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

2.5 兩組NIHSS評分比較 治療組各項神經功能評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 4。

表1 兩組治療效果比較 例（%）

表2 兩組預后效果比較 例（%）

表3 兩組臨床指標比較（±s）

表3 兩組臨床指標比較（±s）

組別 GCS評分（分） 腦水腫（mL） 中線移位（mm） PaO2（mm Hg） 血氧飽和度（%）治療組（n=40） 14.3±0.5 44.9±1.8 3.1±1.2 144.8±12.5 96.5±0.6對照組（n=40） 10.1±0.9 75.8±1.6 6.3±1.1 81.9±11.2 89.7±0.5 t值 25.800 81.147 12.432 23.703 55.065 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 兩組NIHSS評分比較[分，（±s）]

表4 兩組NIHSS評分比較[分，（±s）]

組別 意識 凝視 面癱 言語 肌力 步行能力治療組（n=40） 2.7±1.1 2.8±1.0 1.4±0.6 1.4±0.5 1.5±0.7 1.3±0.5對照組（n=40） 4.5±0.9 3.7±0.6 2.6±0.6 2.5±0.6 2.4±0.5 2.8±0.9 t值 8.010 4.881 8.944 8.908 6.617 9.214 P值 0.000 0.000 0.003 0.000 0.000 0.000

2.6 兩組并發癥發生情況比較 治療組出現1例腦積水、1例顱內感染，并發癥發生率為5%（2/40）；對照組出現1例切口疝、1例腦脊液漏、2例癲癇、2例顱內感染、2例腦積水，并發癥發生率為20%（8/40）。兩組并發癥發生情況比較，差異有統計學意義（ χ2=4.114，P=0.043）。

2.7 兩組康復效果比較 治療組的各項康復效果均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組康復效果比較[分，（±s）]

表5 兩組康復效果比較[分，（±s）]

治療組（n=40） 8.8±0.6 8.9±0.7 8.5±0.4 8.5±0.5對照組（n=40） 7.4±0.7 8.0±0.5 7.5±0.6 7.4±0.4 t值 9.604 6.617 8.771 10.865 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

重型顱腦損傷屬于臨床常見病，其具有較高的死亡率及致殘率，且顱內壓升高是導致腦功能出現障礙與死亡的主要原因，也是影響神經功能恢復的主要原因[19]。重型顱腦損傷患者會因昏迷、舌根后墜、嘔吐、胃內容物反流等情況引起窒息，導致患者出現死亡。因此，在重型顱腦損傷患者治療中，保證腦的供氧，對降低致殘率與死亡率具有重要作用[20]。在臨床治療中，早期氣管切開治療，可以保持患者呼吸道通暢，可有效預防窒息與繼發肺部感染，可有效提高患者生命安全，減輕腦功能繼發性損害；如有必要，可及時給予患者肌松及鎮靜藥物治療，以控制患者的呼吸、控制患者躁動不安情緒，降低基礎性代謝率及顱內壓，從而減輕腦水腫癥狀。

臨床實踐表明，腦損傷區及周圍腦組織會促使鈣離子重新分布，使其進入內皮細胞與腦微血管內，導致腦血管出現痙攣性收縮，增加腦缺氧及缺血癥狀，加重腦水腫現象。在臨床治療中，聯合輕中度過度通氣治療，可通過增加患者的潮氣量或呼吸頻率，降低血液與腦脊液中的PaCO2，提高pH值，促使腦血管收縮，從而減少腦血流量及腦血容量，緩解患者顱內壓的同時不會引起腦氧供需平衡，改善腦血流水平。此外，輕中度過度通氣治療可有效改善患者腦組織內特異性因子的損傷，降低內源性物質的產生與釋放，有效阻止繼發性神經元壞死癥狀，預防腦水腫及顱內壓增高現象[21]。由此可知，早期氣管切開聯合輕中度過度通氣治療重型顱腦損傷，能進一步抑制炎癥因子的生成，控制炎癥反應的嚴重程度，緩解顱內壓及腦水腫癥狀，減弱神經元毒性，抑制內源性有害因子的釋放，減少并發癥發生率的同時進一步提高治療及預后效果，促使患者病情盡快康復。

綜上所述，早期氣管切開聯合輕中度過度通氣治療應用于重型顱腦損傷患者中，對提高患者治療效果、促使機體功能盡快康復具有重要作用，臨床應用價值較高，值得推廣。