72例外生型剖宮產術后子宮瘢痕妊娠兩種術式的比較分析*

熊夏思 陳美紅

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指有剖宮產史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，為剖宮產的遠期并發癥之一[1]。CSP的發病率1∶2 216～1∶1 800為罕見病，占有前次剖宮產史婦女異位妊娠的6.1%[2-3]，但隨著近年來剖宮產率的增高及二胎政策的開放，CSP發病率逐年上升。因CSP早期無特異的臨床表現及對其認識不深，漏診及誤診的發生率較高。CSP如未及時診斷及積極處理，將導致大出血、子宮破裂，甚至切除子宮危及患者生命安全等嚴重后果[4-6]。因此，早期診斷CSP并根據患者病情選擇有效的治療方案至關重要。對于CSP的診療目前國內外尚無統一的標準。本文回顧性分析了江西省婦幼保健院收治的72例外生型CSP，比較腹腔鏡手術及陰式手術在外生型CSP治療中的臨床療效。探討適合外生型CSP患者的治療方案，為臨床處理外生型CSP提供有價值的參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月-2018年1月在本院治療的72例外生型子宮瘢痕妊娠患者的臨床資料，其中年齡22～45歲，平均（32.1±5.3）歲；一次剖宮產史42例，兩次剖宮產史28例，三次剖宮產史2例；本次妊娠距上次剖宮產平均時間10個月～11年，平均52個月。納入標準：（1）均有停經及剖宮產病史；（2）術前超聲檢查均符合外生型CSP的診斷標準[7]，妊娠囊突向膀胱生長，如超聲診斷困難，行核磁共振成像（nuclear magnetic resonance imaging，MRI）進一步明確診斷；（3）均停 經 時 間 ＜12周， 血 β-hCG＜10 000 mIU/mL；（4）病情平穩，均無手術禁忌證；（5）術后病理檢查均提示子宮瘢痕妊娠。排除標準：（1）術前超聲檢查為內生型CSP；（2）凝血功能障礙或合并滋養細胞疾病；（3）妊娠合并嚴重內科疾病無法耐受手術。按照不同的手術方式將其分為腹腔鏡術組（n=40）和陰式術組（n=32）。所有患者均知曉本次研究并簽署知情同意書，該研究已經本院倫理學委員會批準后實行。

1.2 方法 腹腔鏡術組即行腹腔鏡子宮瘢痕妊娠病灶清除加子宮下段修補術。患者取膀胱截石位，麻醉成功后，常規消毒鋪巾，穿刺成功后，充入CO2建立人工氣腹，置入腹腔鏡器械，探查盆腔情況，重點觀察子宮下段切口處病灶的大小及范圍，進一步明確診斷，若有盆腔粘連，則行盆腔粘連松解后在子宮肌層注射垂體后葉素（生產廠家：上海上藥第一生化藥業有限公司，國藥準字：H31022259）3 U +縮宮素（生產廠家：馬鞍山豐源制藥有限公司，國藥準字：H34020473）20 U，打開膀胱子宮反折腹膜下推膀胱后，用單級電鉤在子宮瘢痕處包塊最突出處切開，勺狀鉗取出妊娠組織，吸引器吸凈切口周圍及宮腔內的碎小組織，用剪刀修剪切口周圍疤痕組織，2-0薇喬線連續縫合子宮黏膜層，1-0薇喬線連續縫合子宮漿肌層，術后予以抗生素預防感染48 h，并予以縮宮素促宮縮對癥治療。

陰式術組即行陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術加子宮下段修補術。患者取膀胱截石位，麻醉成功后，常規消毒鋪巾，用陰道拉鉤暴露宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸上唇并向下牽拉暴露出陰道前穹窿，注射垂體后葉素3 U+縮宮素20 U于宮頸上，分離膀胱宮頸間隙。在宮頸鉗夾持處上方的2 cm處橫行切開進入膀胱宮頸間隙，用手指向上方及雙側推開膀胱，至膀胱腹膜返折，置入陰道拉鉤，于子宮峽部水平見子宮剖宮產瘢痕組織，局部隆起，表面略呈紫藍色，切開瘢痕處至宮腔內，可見完整妊娠組織自切口處突出，用小卵圓鉗伸入切口處清除妊娠組織，再以吸管吸凈宮腔。剪刀修剪病灶周圍的瘢痕組織，用薇喬線連續鎖邊縫合切口，留置尿管，陰道放置碘仿紗條2條（24 h后取出），術后予以抗生素預防感染48 h。

1.3 觀察指標 比較兩組的圍手術期指標包括術中出血量、手術時間、住院天數和住院總費用，以及血β-hCG恢復正常的時間，觀察兩組手術成功情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的基線資料比較 兩組患者的年齡、距上次剖宮產時間、妊娠病灶大小及妊娠時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組手術成功情況比較 腹腔鏡術組均順利完成手術，手術成功率為100%（40/40）；陰式術組的手術成功率為81.3%（26/32），26例順利完成手術，6例患者因子宮瘢痕妊娠病灶大及剖宮產切口位置高導致手術視野暴露困難，中轉行腹腔鏡手術。兩組手術情況比較，差異有統計學意義（χ2=8.182，P=0.004）。

2.3 兩組圍手術期指標及血β-hCG恢復正常的時間比較 兩組患者的術中出血量、手術時間、住院天數、血β-hCG恢復正常的時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；陰式術組的住院費用明顯低于腹腔鏡術組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者的基線資料比較（±s）

表1 兩組患者的基線資料比較（±s）

組別 年齡（歲） 距上次剖宮產時間（年） 妊娠病灶大小（cm） 妊娠時間（d）腹腔鏡術組（n=40） 26.3±5.1 2.1±0.5 3.6±1.3 50.3±8.2陰式術組（n=32） 25.9±4.8 2.3±0.4 3.4±1.2 49.8±8.4 t值 0.583 0.492 0.481 1.325 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 兩組圍手術期指標及血β-hCG恢復正常的時間比較（±s）

表2 兩組圍手術期指標及血β-hCG恢復正常的時間比較（±s）

組別 術中出血量（mL） 手術時間（min） 住院天數（d） β-hCG正常時間（d） 住院費用（元）腹腔鏡術組（n=40） 68.6±15.9 42.7±9.5 6.7±1.1 22.7±8.3 9 458.0±574.7陰式術組（n=32） 67.1±13.2 41.2±8.9 6.3±1.2 21.8±7.1 6 845.0±603.1 t值 1.127 0.936 0.374 0.426 7.285 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

CSP是一種高危的異位妊娠，因其可能導致大出血及子宮破裂等嚴重后果，對生育年齡婦女的生命安全及健康造成了巨大的威脅。目前CSP的發病機制尚不清楚，對CSP的診治國內外尚無統一的標準。2000年，Vial等[7]學者提出了CSP的臨床分型標準：（1）內生型：胚囊種植在前次剖宮產切口的瘢痕處，但整體朝向宮腔生長，有繼續妊娠的可能，但常常至中、晚期發生子宮破裂及嚴重出血等并發癥。（2）外生型：絨毛深深地植入瘢痕中，并朝向膀胱及腹腔生長，孕早期即發生出血甚至子宮破裂，危險性極大。本文中研究的是第二種，即外生型CSP。一旦診斷CSP，均應盡早終止妊娠，盡早清除妊娠物，防止大出血、子宮破裂等嚴重并發癥的發生，同時可以保留婦女的生育功能及改善生活質量[8-10]。

目前大多數學者認同的是CSP的早期診斷主要依靠陰道彩超檢查，必要時輔助MRI明確診斷[11]；治療應根據患者具體情況，本著對患者傷害最小，盡量保留生育功能的原則，采用個體化的治療方案。CSP的治療方案有藥物保守治療、子宮動脈栓塞術、超聲引導下清宮術、宮腔鏡下妊娠物清除術及子宮瘢痕妊娠病灶清除加子宮修補成形術等[12]。子宮瘢痕妊娠病灶清除術加子宮修補成形術更適合于外生型CSP。手術在清除妊娠物組織的同時，可以修剪子宮瘢痕組織，修復子宮前壁薄弱的肌層組織，恢復正常的解剖結構。具體的手術方式有腹腔鏡手術、開腹手術及陰式手術。其中腹腔鏡手術及陰式手術均為微創手術，損傷較開腹手術小。本文比較了腹腔鏡手術及陰式手術在外生型CSP中的臨床療效，發現腹腔鏡手術與陰式手術在手術時間、術中出血量、住院天數及術后β-hCG恢復正常的時間方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；陰式手術的住院費用明顯低于腹腔鏡手術，差異有統計學意義（P＜0.05）。在本研究中，腹腔鏡術組40例患者均順利完成手術，手術成功率為100%，術中出血量平均（68.6±15.9）mL，手術時間平均（42.7±9.5）min；陰式術組手術成功率為81.3%，26例順利完成手術，6例妊娠病灶包塊＞5 cm的患者因視野暴露困難中轉行腹腔鏡手術。隨著近些年腹腔鏡技術的高度發展，腹腔鏡已廣泛運用到婦產科的各種手術中。腹腔鏡手術適用于妊娠囊突向膀胱生長的外生型CSP[13-14]。對于外生型CSP，腹腔鏡手術具有微創、安全、療效確切等優點，這與國內學者的研究得出的結論相一致[15-19]。腹腔鏡手術在清除妊娠組織的同時，可以同時修補子宮壁缺陷，減少再次發生CSP的風險[20]。本研究中陰式術組6例患者因妊娠包塊大、手術視野暴露困難中轉腹腔鏡完成手術。陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術能否順利完成取決于患者妊娠病灶大小、剖宮產切口位置及手術者的經驗。對于妊娠病灶不大、切口位置低的外生型CSP，陰式手術有微創、有效、安全及手術費用低的優勢。若外生型CSP妊娠病灶＞5 cm、剖宮產切口位置高及陰道暴露視野差的患者應避免選擇陰式手術。

綜上所述，對于外生型CSP，腹腔鏡子宮瘢痕妊娠病灶清除加子宮修補術具有微創、安全、有效等優點，值得臨床推廣應用；陰式子宮瘢痕妊娠病灶清除術具有微創、相對住院費用較低等優點，但對于妊娠病灶包塊大及子宮瘢痕位置高的患者應避免選擇陰式手術。本文為小樣本量的回顧性病例分析，尚需大樣本、前瞻性的臨床隨機對照研究進一步驗證其臨床應用價值。