救命藥，入醫(yī)保

文鄧海建（整理）

6月7日，著名導(dǎo)演、演員徐崢攜電影《我不是藥神》走進(jìn)南京高校，并以幽默詼諧的方式與大學(xué)生們分享影片的臺(tái)前幕后。（CNS/圖）

人生四事，生老病死。件件樁樁，與藥相關(guān)。

誰也不曾想到，2018年的暑期檔影片最大的驚喜，是一部既不魔幻也不奢華的《我不是藥神》。它不僅是豆瓣16年來第9部評(píng)分超過9.0的華語影片，也是第5部票房超過20億的影片。這部一度火爆到有些敏感的現(xiàn)實(shí)主義電影，將慢粒白血病人及印度仿制藥“格列寧”的故事，藝術(shù)地呈現(xiàn)在中國觀眾面前。

重癥大病患者用藥權(quán)——這個(gè)備受爭議的話題，由此撕開一道刺目的口子。

隨后，李克強(qiáng)總理就影片引發(fā)輿論熱議作出批示，要求有關(guān)部門加快落實(shí)抗癌藥降價(jià)保供等相關(guān)措施。“癌癥等重病患者關(guān)于進(jìn)口‘救命藥’買不起、拖不起、買不到等訴求，突出反映了推進(jìn)解決藥品降價(jià)保供問題的緊迫性。”總理在批示中指出，“國務(wù)院常務(wù)會(huì)確定的相關(guān)措施要抓緊落實(shí)，能加快的要盡可能加快。”

有個(gè)數(shù)據(jù)，需要交代。日前，國家癌癥中心發(fā)布了我國最新癌癥數(shù)據(jù)。按照統(tǒng)計(jì)方法，這些最新數(shù)據(jù)來自四年前，也就是說這些統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析的是2014年的癌癥概況。2014年，我國新確診的癌癥病是380.4萬，意味著每天確診的癌癥患者超過10000例。再具體些，就是平均每分鐘就有七八個(gè)中國人患癌。

從生存環(huán)境與健康狀態(tài)的微觀感受來看：2014年之后的數(shù)字，恐怕并不會(huì)好看到哪兒去。

《尚書》言及“人之五福”，首當(dāng)其沖的便是“壽”。市場研究公司GFK此前發(fā)布了一份“美好生活”組成要素調(diào)查報(bào)告。報(bào)告顯示，健康是最受大多數(shù)受訪者重視的，73%的受訪者都將其列入好生活的必備因素內(nèi)。保健很重要，治病更要緊。

陀斯妥耶夫斯基在《罪與罰》里說：貧窮不是罪過。不過，《我不是藥神》卻借無賴騙子的嘴，道出另一種生存法則，“世界上只有一種病，叫做窮病！”癌癥類特殊救命藥的處境之所以叫人糾結(jié)，大概戳中了兩個(gè)階層的內(nèi)心——

對(duì)于窮人來說，如果沒有“非法代購”、或者沒有合法醫(yī)保，在缺乏續(xù)命良藥的語境之下，大病就只有死路一條；而對(duì)于富人來說，盡管地球是平的，如果先進(jìn)的救命藥因制度而出現(xiàn)信息不對(duì)稱的情況，有錢也未必能購得良藥，結(jié)果也還是死路一條。

讓貧窮不再是生命的原罪、讓發(fā)展紅利能惠及生存尊嚴(yán)，起碼對(duì)這類特殊藥品而言，不僅要能自由有序進(jìn)入中國，而且要相對(duì)便宜地治病救人。

◆幸運(yùn)的陸勇和不幸的“陸勇們”

今年8月9日，在杭州云棲小鎮(zhèn)國際會(huì)展中心的峰會(huì)上，出現(xiàn)了一位特殊的演講嘉賓——電影《我不是藥神》的原型陸勇。2002年8月8日，他便被查出患有慢性粒細(xì)胞白血病。今年50歲的陸勇在峰會(huì)現(xiàn)場說，前一天是他的“16歲生日”。

人生不是大電影，卻遠(yuǎn)比大銀幕更殘酷。

陸勇患病后，醫(yī)生推薦他服用瑞士諾華公司生產(chǎn)的名為“格列衛(wèi)”的抗癌藥，當(dāng)時(shí)售價(jià)是23500元一盒。這藥雖不能根治，卻能控制病情。不過，按照彼時(shí)的行情，一盒一個(gè)月，一年就28萬多元了。2004年，陸勇通過他人從日本購買到由印度生產(chǎn)的同類藥品，偶然發(fā)現(xiàn)印度產(chǎn)的仿制“格列衛(wèi)”抗癌藥，藥效基本相同，售價(jià)卻只有4000元一盒。

價(jià)格相差如此懸殊，誰還不會(huì)做出趨利性選擇？

自此，陸勇開始直接從印度購買抗癌藥，他還幫助同病相憐的病友購買此藥。此后，他與印度藥廠直接洽談，以團(tuán)購的方式竟把藥價(jià)壓到了200元一盒。為方便給印度公司匯款，陸勇網(wǎng)購了3張信用卡，用于幫病友代購藥品。2013年，湖南省沅江市公安局在查辦一個(gè)網(wǎng)絡(luò)銀行卡販賣團(tuán)伙時(shí)，將陸勇抓獲。隨后，因涉嫌妨害信用卡管理罪，陸勇被沅江市公安局刑事拘留。

2014年7月22日，地方檢察院以涉嫌妨害信用卡管理罪和涉嫌銷售假藥罪對(duì)陸勇提起公訴。為此，上百名白血病患者聯(lián)名寫信，請(qǐng)求司法機(jī)關(guān)對(duì)陸勇免予刑事處罰。當(dāng)年，“陸勇事件”被媒體廣泛報(bào)道，輿論反響強(qiáng)烈。2015年1月27日，沅江市人民檢察院向沅江市人民法院撤回起訴，后作出不起訴決定。

檢方認(rèn)為，如果不顧及陸勇的普惠行為，片面地將陸勇在主觀上、客觀上都惠及白血病患者的行為認(rèn)定為犯罪，有悖于司法為民的價(jià)值觀。陸勇雖然在一定程度上觸及到了國家對(duì)藥品的管理秩序，違反了《藥品管理法》第三十九條第二款有關(guān)個(gè)人自用進(jìn)口的藥品應(yīng)辦理進(jìn)口手續(xù)的規(guī)定。但是，陸勇的行為對(duì)這些方面的實(shí)際危害程度，相對(duì)于白血病群體的生命權(quán)和健康權(quán)來講，是難以相提并論的。

法不容情，但法不外乎情。顯然，檢方善意規(guī)避了“假藥認(rèn)定之爭”，直接以其是買方行為、不符合銷售假藥罪的“銷售行為”，將其出罪。

不過，現(xiàn)實(shí)中更多的“陸勇們”，運(yùn)氣可能就沒這么好了。

今年8月14日，中國青年報(bào)刊載了一則報(bào)道：有4年抗癌經(jīng)歷的翟一平?jīng)]有想到，他會(huì)因代購抗癌藥失去人身自由。從2016年開始，他幫在QQ群里認(rèn)識(shí)的病友從德國代購抗癌藥，一些肝癌晚期的病友因此延續(xù)了生命。兩年下來，他成為病友群里的頂梁柱，每天都有許多病友發(fā)病例請(qǐng)教他。現(xiàn)年46歲的翟一平說，自己并不知道這會(huì)觸犯法律。2018年7月25日，翟一平因涉嫌銷售假藥罪被刑拘，現(xiàn)羈押在上海市看守所。

這是情理法之間的現(xiàn)實(shí)主義沖突：于情于理來說，翟一平的代購行為良善而公益，雖賺取少數(shù)差價(jià)，卻保障了患者的生命健康及藥品的物美價(jià)廉。正因如此，截至2018年8月9日，來自廣東、福建、海南、江西等地的病友自發(fā)寫了163封求情信，希望翟一平能早日出來。其中一封求情信上說：“說得更自私一點(diǎn)，他不出來，我們就得斷藥。”

于法于規(guī)而言，翟一平的售藥行為又悖逆律條，雖目的正義，卻在程序正義上經(jīng)不起拷問。換言之，所有沒有被國家批準(zhǔn)的藥，眼下是都會(huì)被當(dāng)作紅線之下的假藥來處理的。

一切是非，其來有自。

《藥品管理法》第四十八條規(guī)定，依照該法必須批準(zhǔn)而未經(jīng)批準(zhǔn)生產(chǎn)、進(jìn)口，或者依照該法必須檢驗(yàn)而未經(jīng)檢驗(yàn)即銷售的藥品，以假藥論處。同時(shí)，《刑法修正案（八）》第二十三條規(guī)定，將刑法第一百四十一條第一款修改為：“生產(chǎn)、銷售假藥的，處三年以下有期徒刑或者拘役，并處罰金；對(duì)人體健康造成嚴(yán)重危害或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；致人死亡或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑、無期徒刑或者死刑，并處罰金或者沒收財(cái)產(chǎn)。”

翟一平或者陸勇之所以會(huì)被刑事立案，根源恰在于這兩條規(guī)定。

有人說，2014年最高法、最高檢發(fā)布的《關(guān)于辦理危害藥品安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》第十一條規(guī)定，銷售少量根據(jù)民間傳統(tǒng)配方私自加工的藥品，或者銷售少量未經(jīng)批準(zhǔn)進(jìn)口的國外、境外藥品，沒有造成他人傷害后果或者延誤診治，情節(jié)顯著輕微危害不大的，不認(rèn)為是犯罪。

不過，“少量”和“情結(jié)顯著輕微”等認(rèn)定，在司法實(shí)踐中仍有很大的自由裁量空間。

因代購進(jìn)口藥物受到懲罰的，當(dāng)然不止翟一平一個(gè)。

2018年1月9日，在安徽省合肥市清源社居委，居民群眾認(rèn)真閱讀安徽省醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算相關(guān)政策宣傳折頁。（CNS/圖）

◆“非法代購”只怪抗癌藥價(jià)太高？

電影《我不是藥神》里有個(gè)讓人飆淚的經(jīng)典橋段：患病老婆婆與警察對(duì)峙，“我生病吃藥這些年，房子被吃沒了家人被吃垮了，警察領(lǐng)導(dǎo)，誰家沒個(gè)病人，你能保證一輩子不生病嗎？”

買不起、吃不到的救命藥，在人倫道德與社會(huì)綱常上，確實(shí)是道現(xiàn)實(shí)的難題。

第一，“格列衛(wèi)”等抗癌藥很貴，但能怪企業(yè)黑心嗎？

坦白說，“天價(jià)”只是價(jià)格感受，并不是正義標(biāo)準(zhǔn)。

就拿“格列衛(wèi)”來說——在此之前的傳統(tǒng)癌癥治療，多是通過強(qiáng)力藥物或物理手段對(duì)身體實(shí)施無差別轟炸，健康細(xì)胞和癌細(xì)胞一起消滅干凈；而靶向治療則是有針對(duì)性地打擊癌細(xì)胞，且不會(huì)對(duì)其他正常組織產(chǎn)生嚴(yán)重破壞作用。至于白血病，影視劇里的骨髓移植等橋段，已經(jīng)把希望渺茫的生存之路科普得很清楚了。

作為首個(gè)上市的分子靶向治療藥物，“格列衛(wèi)”率先開創(chuàng)了腫瘤分子靶向治療的時(shí)代。

有數(shù)據(jù)說，病人用藥之后的五年生存率高達(dá)90%左右，且死亡者的死亡原因大多與其所患癌癥無關(guān)，只有1%左右的病人死于白血病的惡化。可以說，格列衛(wèi)把一種惡性癌癥變成了只需服藥就可控制的慢性疾病。在它獲批的同一月，便登上了美國《時(shí)代周刊》的封面。

效果好與定價(jià)高之間，當(dāng)然并無直接關(guān)聯(lián)。價(jià)格是需求和價(jià)值決定的，特別值得一說的是，靶向藥的研發(fā)成本幾乎是高處不勝寒的。

藥企要成功研制這樣一款新藥，可能需要投入幾十億、乃至上百億美金，歷時(shí)數(shù)年至數(shù)十年不等，且通常“九死一生”（平均成功率只有9%）。事實(shí)上，“竹籃打水一場空”的研發(fā)也不鮮見。

周期長、不確定因素多、失敗率高，而一般新藥的專利期只有20年，以“格列衛(wèi)”為例，從發(fā)現(xiàn)靶點(diǎn)到獲批上市，耗時(shí)約50年，制藥企業(yè)研發(fā)投入超過50億美元。企業(yè)不是福利院，如果只算物料成本而不計(jì)研發(fā)成本，大概就像空談蘋果手機(jī)的硬件成本一樣荒唐。

保障特殊藥品企業(yè)的合理、甚至是高額利潤，不是為了撐大資本的胃口，而是為了激勵(lì)更多資源投入到重大疾病的處方研究中去。

再說個(gè)現(xiàn)實(shí)的處境吧：前些年，國際藥企瞄準(zhǔn)中國的勞動(dòng)力價(jià)格的比較優(yōu)勢(shì)，紛紛在中國建立了眾多研發(fā)機(jī)構(gòu)。如今，全球最大的疫苗公司葛蘭素史克受業(yè)績低迷影響，關(guān)閉了其在上海張江的中國研發(fā)中心；國際第一大胰島素藥物公司諾和諾德同樣因?yàn)槟甓仍鲩L未達(dá)預(yù)期，被丹麥媒體爆出即將全球大裁員，其在中國等國家的海外研發(fā)中心也是首當(dāng)其沖。

一味要求高價(jià)藥賣成白菜價(jià)，最壞的結(jié)果，就是遲早所有人都會(huì)無藥可買。

第二，印度仿制藥便宜得驚人，國內(nèi)為什么不造呢？

這個(gè)問題的答案就簡單多了。印度仿制藥每盒不足500元，但正版藥售價(jià)高達(dá)20000多。因?yàn)橛《葲]有研發(fā)成本，而正版藥的高價(jià)，大部分支付給了研發(fā)費(fèi)用。

根據(jù)《制藥業(yè)的真相》一書，美國十大制藥公司的平均利潤率為17%。就諾華而言，2016年的銷售額為485億美元，凈利潤為66.98億美元，利潤率為13.8%。相較于我們的房地產(chǎn)或者高速公路的凈利潤率，它們的抗癌藥定價(jià)簡直就是“跳樓大甩賣”了。

那么問題就來了，印度為什么可以大張旗鼓搞仿制藥？

2001年世貿(mào)組織成員國在討論艾滋病藥價(jià)的時(shí)候，提出一個(gè)問題：當(dāng)時(shí)大部分艾滋病患者在非洲，但大多數(shù)艾滋病藥都是研發(fā)在美國，且多為專利藥。最窮的非洲病人付不起這些藥物的正常費(fèi)用，那么，到底是看著病患死去還是降低知識(shí)產(chǎn)權(quán)專利保護(hù)？

大會(huì)提出的折中方案就是，對(duì)于最不發(fā)達(dá)國家，當(dāng)知識(shí)產(chǎn)權(quán)專利危害到居民健康和國家安全的時(shí)候，它們有權(quán)不經(jīng)過專利所有者的同意、將它強(qiáng)制許可給本國企業(yè)強(qiáng)制仿制。專利的強(qiáng)制許可權(quán)主張讓受到死亡威脅的患者得到相關(guān)救命藥的使用權(quán)利。

印度藥比中國便宜的最主要原因，恰在于印度對(duì)很多藥物采取強(qiáng)制許可的形式，不承認(rèn)原研藥物的專利。巴西，泰國和南非等艾滋病肆虐的國家，也已使用強(qiáng)制許可為本國的艾滋病治療生產(chǎn)了不少廉價(jià)藥物。

此外，在很長的一段時(shí)間里，印度的專利法并不承認(rèn)藥品專利，因此，印度制藥公司可以大規(guī)模仿制跨國制藥巨頭研發(fā)的新藥。二十世紀(jì)八九十年代，印度利用這種寬松環(huán)境，一舉成為全球仿制藥大國。2005年起，印度已經(jīng)認(rèn)可了藥品專利，但仿制藥依然是其支柱產(chǎn)業(yè)之一。因此，它們?nèi)酝ㄟ^各種手段，賦予本國藥企強(qiáng)行仿制多種昂貴的明星抗癌藥的權(quán)力。

中國對(duì)藥品的專利保護(hù)相對(duì)嚴(yán)格，且允許強(qiáng)行仿制極易引發(fā)貿(mào)易制裁等，因此，我們沒有選擇這條看起來很美的“捷徑”。

當(dāng)然，特殊藥品價(jià)格昂貴的問題，大概并不只是中國式煩惱。德國《世界報(bào)》稱，全球醫(yī)療旅游行業(yè)價(jià)值約合4000億歐元，未來十年內(nèi)市場可能繼續(xù)以每年25%的幅度增長。大部分是歐美患者由于手術(shù)等醫(yī)療費(fèi)用過高，而去泰國，印度等國家進(jìn)行治療。目前，泰國和印度是最大的醫(yī)療旅游的目的地國家，每年看病的創(chuàng)收高達(dá)上千億美元。

◆總理說，“抗癌藥就是救命藥”

人口老齡化，將全世界拉入“慢病社會(huì)”。

客觀地說，癌癥病人生存周期的拉長，必然增大了社會(huì)對(duì)此類特大疾病的投入。在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中有一個(gè)術(shù)語——災(zāi)難性醫(yī)療支出。通俗的解釋就是：當(dāng)一個(gè)家庭自付超過家庭支付能力40%的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，該家庭被認(rèn)為是經(jīng)歷了災(zāi)難性的醫(yī)療支出。

2016年，國家癌癥中心發(fā)布了《中國常見的癌癥支出和財(cái)政負(fù)擔(dān)》，數(shù)據(jù)顯示癌癥患者的家庭年收入相當(dāng)于8607美元，而癌癥患者的人均支出為9739美元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了災(zāi)難性醫(yī)療支出的范圍。

具體而言，比如對(duì)于患有白血病和部分淋巴瘤等癌癥的兒童，治療周期通常為“年”為單位。化學(xué)療法或藥物治療的治療費(fèi)用為10至30萬元，骨髓移植的費(fèi)用為30至100萬元。這已經(jīng)不是因病致貧的問題，而是很可能患上大病的最壞結(jié)果就是家破人亡。

理解了以上背景，就能理解頂層設(shè)計(jì)的憂慮。

2013年，我國新增癌癥患者430萬，這幾乎意味著430萬個(gè)家庭卷入了癌癥漩渦，需要直面高價(jià)抗癌藥，直接影響近1400萬人的生活。

“現(xiàn)在誰家里一旦有個(gè)癌癥病人，全家都會(huì)傾其所有，甚至整個(gè)家族都需施以援手。癌癥已經(jīng)成為威脅人民群眾生命健康的‘頭號(hào)殺手’。”李克強(qiáng)總理說，“要盡最大力量，救治患者并減輕患者家庭負(fù)擔(dān)。”

這種迫切性，不僅僅體現(xiàn)在生活場景中，更烙印在權(quán)威數(shù)據(jù)上。《美國2018癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告》則顯示，美國癌癥死亡率再次下降1.5%。過去20年，美國患癌人群的總體死亡率已下降了25%，也就是約237.86萬人免于因癌癥死亡；而中國的癌癥發(fā)病率、死亡率卻還未有明顯下降的趨勢(shì)，癌癥死亡率高于全球平均水平17%。

2018年1月30日，國際頂尖醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》發(fā)表了由全世界各國研究人員合力完成的全球癌癥生存趨勢(shì)監(jiān)測報(bào)告。報(bào)告表明，大多數(shù)國家的癌癥5年生存率穩(wěn)步上升，但國家之間仍然存在很大的差距。如美國、加拿大、澳大利亞、新西蘭、芬蘭等發(fā)達(dá)國家的癌癥5年生存率普遍較高，而中國，仍然較低。

這些不太樂觀的數(shù)據(jù)對(duì)比背后，固然有千差萬別的復(fù)雜肇因。但不得不說的是，相對(duì)價(jià)廉物美的特種藥物，直接決定了重癥患者的生存質(zhì)量與生命長短。

據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，我國已上市抗癌藥品138種。以一種治療肺癌的第三代口服靶向藥物為例，目前市場售價(jià)高達(dá)每盒5.1萬元，這對(duì)患者家庭而言，負(fù)擔(dān)可想而知。重負(fù)之下，為了求生，不少患者不得不改用價(jià)格便宜的低價(jià)走私藥，徘徊在法理與人情之間。

這個(gè)矛盾，眼下難解。進(jìn)口抗癌藥多是“天價(jià)”，特別是進(jìn)口靶向藥，一般家庭難以承受。據(jù)IMS最新發(fā)布報(bào)告GlobalOncologyTrends2017（《2017年全球腫瘤學(xué)趨勢(shì)》）顯示，過去5年來，全球在抗腫瘤藥物上的費(fèi)用支出以復(fù)合年增長率（CAGR）8.7%的速度增長，比2006-2011年間4.9%的增長率有了明顯的提高，腫瘤治療領(lǐng)域的費(fèi)用支出預(yù)計(jì)每年將以6%—9%的速度增長，到2021年將超過1470億美元。

國家食品藥品監(jiān)督管理總局曾經(jīng)發(fā)布過“網(wǎng)絡(luò)購藥消費(fèi)提示”，指出：“網(wǎng)上聲稱代購?fù)鈬拱┧幍忍幏剿幍模洳少徢朗挚梢桑幤氛婕俸唾|(zhì)量毫無保證，正規(guī)網(wǎng)上藥店不會(huì)設(shè)立這種業(yè)務(wù)。根據(jù)地方藥監(jiān)部門既往查辦案件取得的經(jīng)驗(yàn)，網(wǎng)上代購境外抗癌藥約有75%被證實(shí)是假冒藥品，輕則貽誤病情，重則造成更大傷害。

正品價(jià)太高、代購水太深，重癥患者生路何在？

今年以來，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，李克強(qiáng)總理已經(jīng)五次談及抗癌藥降價(jià)——

3月20日，總理表示，我們要解決這個(gè)問題，對(duì)抗癌藥品爭取降到零稅率。

4月10日，總理在上海考察羅氏制藥有限公司時(shí)表示，可以采取政府采購等方式將一些藥品納入醫(yī)保報(bào)銷目錄。

4月12日，總理主持召開的國務(wù)院常務(wù)會(huì)議明確了降稅措施，并宣布從5月1日起，我國實(shí)際進(jìn)口的全部抗癌藥實(shí)現(xiàn)零關(guān)稅。

6月20日，總理主持召開國務(wù)院常務(wù)會(huì)議。會(huì)議要求，督促推動(dòng)抗癌藥加快降價(jià)，對(duì)醫(yī)保目錄內(nèi)的抗癌藥要開展專項(xiàng)招標(biāo)采購;對(duì)醫(yī)保目錄外的獨(dú)家抗癌藥要抓緊推進(jìn)醫(yī)保準(zhǔn)入談判。

7月18日，中國政府網(wǎng)刊文稱，總理就電影《我不是藥神》引熱議作批示，說“要盡最大力量，救治患者并減輕患者家庭負(fù)擔(dān)”。

漫畫：中國進(jìn)口抗癌藥格列衛(wèi)成天價(jià) 明暗回扣催高藥。（CNS/圖）

從時(shí)間節(jié)點(diǎn)上可見，這些努力，并非是一部電影的倒逼，而是公共治理的常態(tài)作為。

一個(gè)基本共識(shí)越發(fā)清晰：抗癌藥就是救命藥，重癥病人是拖不起的。