4種成人腹股溝疝術式術后復發的臨床分析

吳金成 張思宇 黃小蓉

引起腹股溝疝術后復發的因素很多，便秘、前列腺增生、長時間重體力勞動等是引起腹壓增加的因素，吸煙不僅容易引起慢性咳嗽而增加腹壓，還影響到膠原蛋白的合成，導致腹壁薄弱[1]。而術者的熟練程度，不同的腹股溝疝修補術式也是影響腹股溝疝術后復發的重要因素。本文對4種腹股溝疝修補術術后復發情況進行分析，并總結可能引起復發的各種因素，以期為臨床外科醫生實施腹股溝疝手術治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月—2010年3月我院收治的1 992例男性腹股溝疝患者，年齡最小16歲，最大的86歲，平均年齡（58.6±16.0）歲，用簡單隨機化方法將患者隨機分為4組，每組498例，對年齡、疝的類型、吸煙及合并便秘、前列腺增生、長期重體力勞動等可能引起腹內壓增高的因素進行均衡化處理，差異無統計學意義（P＞0.05），有比較價值。

1.2 研究方法

患者入院后經過術前準備，分別行平片無張力疝修補術（Lichtenstein術）、開放充填式無張力疝修補術（Rotkow術）、開放腹膜前無張力修補術、腹腔鏡下腹膜前無張力修補術（TEA術）。術后對有合并癥的患者進行相應治療，并避免長期重體力勞動。

1.3 評價方法

對所有患者隨訪8年，同一側腹股溝區再發可復性腫塊并經二次手術證實為疝復發者為復發病例，所有患者均得到完整隨訪，無脫落病例，記錄4組中復發患者數量和每位患者的復發時間，并在二次手術中明確是否為真性復發。同時統計復發患者和未復發患者中合并便秘、前列腺增生和吸煙患者的比例。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件分析數據，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

術后隨訪8年中，復發患者為66例，總復發率為3.31%，前述各組的復發數（復發率）分別為29（5.82%）、18（3.61%）、14（2.81%）、5（1.00%）。腹腔鏡下腹膜前無張力修補術（TEA術）組復發率與其它3組復發率進行χ2檢驗，其結果P＜0.05，復發率明顯低于其它組，如表1。

所有復發患者距離前一次手術后平均復發時間為（3.8±1.7）年，前述各組復發患者的平均復發時間分別為（2.6±2.4）年、（3.1±1.6）年、（3.8±1.5）年、（5.6±2.2）年。

二次手術證實，各組真性復發率分別為65%、32%、56%、54%。復發患者中合并有便秘、前列腺增生及吸煙的比例分別為23%、41%、46%，而未復發患者中前述比例分別為8%、21%、15%，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表1 TEA術組與另3種手術方式組的復發率比較

3 討論

成人腹股溝疝修補術經歷了傳統的有張力修補術，到今天的無張力疝修補術是手術學上的一大進步。無張力疝修補術有很多優點，但因嵌入了補片，一旦復發也為二次手術增加了難度。文獻報道腹股溝疝手術中約有10%～15%為復發疝的再修補[2]。1.1%～33.0%的復發率取決于手術技術和修補術式的不同[3-4]。而復發性腹股溝疝術后再復發的風險比原發疝高，即使在專門的疝病研究中心也有8.3%的復發率，更有報道稱復發率高達40%[5-6]。因此，謹慎的選擇第一次腹股溝疝手術方式，重視對各種可能引起復發的因素的處理，對減少術后復發至關重要。

大量的研究均證實腹腔鏡腹股溝疝修補術具有極大的優勢，患者術后舒適度高，術后疼痛感輕，恢復快，出院時間早等[7-8]。本研究發現4種常用的腹股溝疝修補術中，腹腔鏡下腹膜前無張力修補術復發率最低。該術式術中直視下補片的植入位置可以很完美的覆蓋肌恥骨孔，同時對補片進行妥善固定，避免了補片移位引起的疝復發。而平片無張力疝修補術（Lichtenstein術）、開放充填式無張力疝修補術（Rotkow術）均無法將腹股溝區的薄弱區域完全覆蓋，是其復發率較高的原因。開放腹膜前無張力修補術雖然能完整的覆蓋肌恥骨孔，但由于未能在直視下整體觀察肌恥骨孔的區域，可能導致補片放置不均衡或者補片移位，較腹腔鏡下腹膜前無張力修補術優勢略顯不足。在二次手術中發現開放充填式無張力疝修補術真性復發最少，而腹腔鏡下腹膜前無張力修補術復發的患者中，真性復發者次之，后者復發的原因主要是補片攣縮所致，提示修補材料對于減少術后復發也是重要因素。大量的研究表明，開放無張力疝修補術不管是Lichtenstein術式還是充填式無張力疝修補術，或者腹膜前無張力修補術與腹腔鏡腹股溝疝修補術相比，患者臨床復發率均較高、術后疼痛較多，而且患者由于切口疼痛等因素導致臥床時間較長，住院時間延長，這些都說明腹腔鏡疝修補術的臨床治療效果明顯好于其他的修補術式[9-10]。

本研究還發現，在4種術式中，腹腔鏡下腹股溝疝無張力修補術術后平均復發的時間最晚，而平片無張力疝修補術復發時間最早，這可能與術式對腹股溝區的加強效果不同有關，后者僅對腹股溝區的腹股溝管后壁局部加強，肌恥骨孔未能完全覆蓋，導致腹股溝區仍存在薄弱區域。本病例復發患者二次手術中所見腹腔鏡下腹股溝疝無張力修補術復發主要原因為補片攣縮，說明只要有合適的補片材料，腹腔鏡下無張力修補術可以較好的避免術后復發[11]。

在病因分析中，我們發現，復發患者中合并有便秘、前列腺增生及吸煙的比例分別為23%、41%、46%，而未復發患者中前述比例分別為8%、21%、15%。便秘和前列腺增生均易引起疝復發[12]，這已經是業內共識。吸煙不僅容易引起慢性咳嗽，增加腹壓，其影響機體膠原蛋白代謝也是一大因素[1]，本研究中發現，復發性腹股溝疝患者中吸煙的比例達46%，相對于未復發患者的吸煙比例15%，其比較差異有統計學意義，說明其在腹股溝疝復發中可能是一個獨立的危險因子[9]，但具體機制除了引起慢性咳嗽，增加腹壓，影響膠原蛋白合成外，仍需進一步研究。

總之，通過對1 992例男性腹股溝疝患者術后復發的臨床分析中，腹腔鏡下腹膜前無張力修補術復發率低，復發時間晚，值得臨床更多推廣應用。真性復發率最高的為平片無張力疝修補術式。吸煙、前列腺增生和便秘是容易引起復發的因素。吸煙可能是引起疝復發的一個獨立因素，對腹股溝疝患者術前、術后應勸阻吸煙，以減少疝復發。術前、術后對前列腺增生、便秘等也應該積極的治療。