改革中的我國醫院績效管理：現況、困境與出路

吳凌放

伴隨2009年新一輪醫改的開啟，公立醫院績效管理改革成為重中之重。但我國各地公立醫院績效考核的具體實踐良莠不齊，多數仍舊為趨利理念下的“收減支”狹義考核。文章從醫療機構績效考核理論框架出發，剖析我國公立醫院績效改革的政策及醫院的已有舉措，通過提煉政府及公立醫院層面的各自關鍵問題和困境，提出了未來改善公立醫院績效考核的相關建議，希冀為公立醫院績效考核的科學推進提供參考。

績效考核；公立醫院；政策；改革；問題

R197.5A011807

一、 引言

作為我國醫療衛生服務提供體系的主體，公立醫院被賦予了清晰的功能定位，即履行公益責任。20世紀80年代以來，在市場化大環境下，醫療改革也提出了新的思路和方向，對公立醫院賦予經營自主權，但要求其自負盈虧。由此，公立醫院進入了追求效益和效率的運行時代。但是，在對醫務人員的內部激勵方面，我國公立醫院的績效管理體系普遍存在固化嚴重的現象，對醫務人員的激勵管理仍舊實行政府全面保障下的“大鍋飯”平均主義，未真正實現多勞多得、優勞優得。

作為個人與醫院發展戰略的關鍵契合點，健全的醫院績效考核是最為有效的醫務人員激勵方式。績效考核最早應用于企業管理，是美國管理學家Aubrey Daniels提出的一種先進的“以人為本”的企事業機構管理方法，旨在持續改進員工行為并提升組織的績效來實現組織的戰略目標[1]。我國醫療機構關注績效考核較晚，直到21世紀初，公立醫院績效考核才被學界所關注，但實際操作層面，受到舊有制度安排的影響，醫院僅追求經濟效益的狹義概念，且考核結果并不與醫生收入掛鉤。而隨著分配矛盾逐漸加大，圍繞分配公平性和激勵有效性的話題也逐漸成為熱點，并對醫院和政府形成了壓力。因此，績效考核制度改革于2009年在新一輪醫改中被正式提上日程，成為近年來公立醫院改革中所提及的關鍵問題。從現有情況看，自2009年《深化醫藥衛生體制改革的意見》提出以來，各地衛生行政部門均有不同程度的推動，公立醫院績效改革也屢屢創新。但關鍵問題在于，醫院績效改革似乎難以與醫改提出的公益性原則同軌，多數醫院仍舊萬變不離其宗，以追求微觀經濟效益為導向[23]。

如何能將公立醫院績效考核導向健康發展的“公益性”道路，形成全面科學的績效考核？縱觀國際上醫療機構績效改革的發展歷史，成功的改革包括政府宏觀層面（即如何建立科學的宏觀制度安排）和微觀層面（即如何提高醫院內部管理與運行績效）的共同行進。因此，本次研究從宏微觀制度視角，剖析我國公立醫院績效管理改革的已有舉措和困境，并探討可行的路徑，希冀對于未來公立醫院績效管理的科學推進有一定啟示。

二、 公立醫院績效考核的理論框架

績效（Performance）是對組織成員的工作設定目標后，對其目標達成過程中的能力展現和完成結果的衡量[4]。關于醫療機構績效評價，WHO給出的定義是：是醫療機構管理者用來評價和提升醫療服務結果的有效工具[5]。醫療機構績效評價源于西方，也成熟于西方國家，這些國家相應的理論框架可作為良好的理論指導。

1. 各國醫療機構績效評價理論框架

2003年，世界衛生組織歐洲辦事處（WHO Regional Office for Europe）成立了“醫院質量提升的績效測量工具”（Performance assessment tool for quality improvement in Hospitals， PATH）項目，旨在形成一套科學、全面、可靠的醫療機構績效評價工具，并在這些國家的醫院中加以應用。不同于傳統企業的基于財務績效的方法，該評價工具基于大量的文獻綜述和對20個國家的調查，采用了六維綜合評價視角，即：臨床效果（Clinical effectiveness）、安全性（Safety）、病人為中心（Patient centredness）、反應性治理（Responsive governance）、員工為導向（Staff Orientation）以及效率（Efficiency）。基于此框架，經過一系列篩選，最終確立了24個核心績效指標，而27個附加指標則允許醫院在實施考核時自行選擇[6]。

1995年，美國醫療機構聯合評鑒委員會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）開始對美國醫療機構進行績效評價，考核框架涵蓋五個層面：患者的醫療護理、員工的服務、物理環境建設與安全、部門的需求響應和機構的管理水平。JCAHO會對美國醫療機構展開測評，并公布相應的測評結果[7]。在具體指標的選取方面，美國不同機構間存在一定差異。對公立醫院而言，績效評價制度重點關注醫療資源的利用效率和醫療服務質量。評價指標較為全面，涵蓋醫療工作的結構、過程和結果。其中，醫療工作效率主要包括住院天數等，資源的使用效率包括病床使用率和設備使用率等，過程質量指標包括常規手術或麻醉操作流程等，結果質量指標主要包括感染控制率等。

英國是實行國家衛生服務的典型國家，其國民衛生服務體系（簡稱“NHS”）提供全民免費醫療服務保障。但這一體系也為政府和醫療機構帶來難題，即服務的過度提供及所引起的效率低下。為此，英國醫院績效評價框架關注醫療質量（Quality）和服務效率（Efficiency）。其考核指標包括：住院病人預約等待的數量、門診等待時間、經濟運行狀況、當日取消的手術比例、改善員工生活條件的承諾、醫院衛生狀況等[89]。

新加坡的醫療衛生制度體系一直被全球所稱道，其醫療衛生制度特點在于：強調自我健康管理的理念；多渠道籌資保障；政府對部分醫療服務進行補貼。在這樣的衛生體系下，其績效考核框架包括：服務質量、醫療支出、運行效率和醫療服務的安全性[10]。

2. 我國醫療機構績效評價政策指導框架

近年來，我國衛生行政部門對于醫療機構績效評價的指導也逐漸明晰。在評價框架的確立方面，2015年《關于加強公立醫療衛生機構績效評價的指導意見》作出了較為詳細的說明，提出了社會效益、醫療服務提供、綜合管理、可持續發展的大框架。其中，社會效益指標是對滿足機構外部群體的評價，包括公眾滿意度、政府指令性任務落實、費用控制、醫保等；服務提供指標則涉及服務質量和安全性、服務的便捷性和適宜性等；綜合管理指標是對機構內部的管理效能的評價，包括人力效率、床位效率、成本控制、固定資產使用效率、醫療收支結構、節能降耗等；可持續發展指標包括人才隊伍建設、學科的發展、教學和科研等[11]。根據該指導意見，在這些指導框架和指標下，公立醫院可自行細化和實施評價。

可見，由于國家衛生體制的差異，醫療機構績效評估的理論框架以及相應指標均有不同側重。美國由于高度的市場經濟體制，更側重于對機構管理要素和產出的績效評估。在英國的衛生體系下，其醫院績效的考核重點在于效率。而我國由于既往醫院趨利導向嚴重，則提出以公益性為導向的包括社會效益等在內的全面考評框架。總結來看，績效考核框架的設置應結合各國的衛生管理體制和現實問題。

三、 我國公立醫院績效考核改革的內外力舉措

1. 宏觀舉措——績效改革的政策指導和推動

績效考核作為醫院內部運行機制的改革，其順利實施需要外部政策的配套支持。2010年，《關于公立醫院改革試點的指導意見》（以下簡稱《醫改意見》）進一步對公立醫院改革給予了政策指導。該意見提出的重點原則包括：公立醫院須堅持公益性，堅持公平與效率統一，堅持發展、改革和管理相結合，完善服務體系，創新體制機制，加強內部管理。相對應地，改革意見從“公益化”“科技創新”“內部運行管理”等幾個方面，為公立醫院績效改革點出了方向[12]。

第一，《醫改意見》首先明確了公益性的大方向。公立醫院當著重體現公立醫院的社會責任，改變以往以經濟利益為取向的績效考核指標體系。醫院績效管理應當引導醫務人員有效地控制醫療費用和成本，合理用藥和開展檢查，從而抑制醫療費用的不合理增長。

第二，政策指導顯示出對服務質量的提升與服務創新的重視。“堅持發展、改革和管理相結合，完善服務體系，創新體制機制”的改革意見顯示，公立醫院應充分發展醫學技術水平，將科研、教學和創新、新技術研發等作為績效考核的重要方面。

第三，《醫改意見》中明確要求加強內部管理。內部管理效率的提升意味著公立醫院績效管理不能單純追求效益，應嚴密地進行成本控制，在確保醫療服務質量的同時，應將成本控制和核算作為重要的考核指標。

2. 微觀探索——各地醫院績效考核的現況

（1）醫院績效考核的方法

近年來，隨著各地政府的推進，面臨醫務人員的激勵困境，各地公立醫院也正在積極嘗試績效管理改革，探索符合自身醫院特點的績效考核辦法。探索期間，管理學領域的平衡計分卡、360度績效考核法和關鍵績效指標法等績效考核方法被運用得相對較多。

平衡計分卡是以戰略為導向的組織績效評價管理方法，其沖破了傳統的財務業績評價的狹隘空間，嘗試以機構長期策略規劃服務為目標，從機構內部和外部、短期和長期、財務和非財務、客觀和主觀等多視角，對機構經營管理績效實施整體平衡評價[13]。郭永瑾等（2013）基于平衡計分卡，構建了上海市公立醫院績效考核思路與框架，設計了3個維度（社會效益、運營管理和發展持續），下屬共22個指標，該套指標設計面向各類不同醫院，根據醫院類別的不同，指標和權重略有差別[14]。王長禹（2013）立足于平衡計分卡的財務維度，聚焦醫院臨床科室的財務績效測評，研制了包括經濟效益、負債情況、營運能力和成本情況維度在內的績效考核指標體系，并用于臨床科室的測評[15]。

360度績效考核法是從醫務人員、領導、下屬、同事、患者等多個角度來測量行為表現和業績結果，以實現多角度的反饋。但其缺點在于，該種考核需要多方位的信息量，因此考評時間長，成本高。從已有研究來看，該方法用于全院層面的績效考核并不多，多是對某科室或是某群體的考核，如被用于某醫院手術室護士的績效考核或是對行政中層管理者的考核[1617]。

關鍵績效指標法的原理在于，通過選取醫院每個崗位的關鍵指標，選取合適的考核方法進行測評。北京清華長庚醫院根據組織戰略目標，構建了相應的關鍵績效考核指標，包括醫療服務的數量、質量、風險程度、患者滿意度、醫生年資、醫師級別、所在團隊的服務量、對團隊的貢獻大小、團隊精神9個維度[18]。通常而言，指標維度的權重則視醫院實際管理需求而定。

（2）我國現有醫院績效考核的實證模式

從我國已有的績效考核實踐應用來看，現有模式主要包括傳統科室核算型收支結余分配模式、按工作量的分配模式和基于科室績效評價的現代分配模式。應該說，科室核算型并不能算嚴格的績效考核模式，該種方式的分配原則為按科室收支結余提獎，注重經濟利益導向，但這種考核無法約束醫療服務質量。依照按工作量的分配模式，分配與科室的勞動量成正比，醫院需要對勞動量的構成進行詳細分解。但這一模式也只是考慮了醫務人員的勞動量，并不利于醫院的成本控制，無法體現醫療費用的降低和醫療質量的提升等維度。但是，前兩種方式仍為我國許多醫院所采用。近些年，基于科室績效評價的分配模式由于其全方位的考核而為各大醫院所采用。該方法遵循的內在原理是“平衡記分卡”，是一種綜合性績效評價模式。從已有國家的實踐模式看，不管是發達國家還是發展中國家，醫院平衡計分卡由于其注重整體和長遠戰略評價，基于這方法的模式被廣泛認可和運用。但總體來看，在我國公立醫院的績效考核中，平衡計分卡尚運用不足。應該說，我國醫院績效考核的實踐推進仍有較長一段路要走。

四、 我國公立醫院績效考核的宏微觀關鍵問題

從2009年政府大規模推進至今，醫院績效考核已為醫療界普遍知曉。但迄今為止，我國醫院績效考核仍未遍地開花，許多已執行的醫院績效考核仍舊是簡單的“收減支”或“形式主義”，抑或醫院相應的考核并不全面。公立醫院績效考核開展效率低，受到外在政策配套不足、內在驅動不強的雙重影響。深入剖析，宏微觀的關鍵問題在于：

1. 宏觀政府層面——績效考核實際的配套政策不足

（1）財政補助不到位，醫院趨利性的原則難以避免

政府在對公立醫院放權的同時，要求醫院需要通過自我經營來維持發展。由于政府財政補助比例很少，醫院為維持收支平衡，一直將藥品收入和檢查作為重要出路。例如，2009年醫改啟動年，藥品收入占中國公立醫院總收入近50%，這在全世界都是非常高的[19]。新醫改方案頒布后，多地公立醫院被要求取消藥品加成，但在沒有合理補償的情況下，不少公立醫院面臨虧損的窘境。這些，都是醫院趨利或是開展“收減支”績效考核的根因。

（2）政策引導方向存在偏差

應當承認，醫院以營利為目的并不單純是市場化的結果，政策導向也有一定因素。多地政府對醫院績效的重要評價標準是“業務量”，包括一年內完成的藥品銷售額以及醫療檢查服務費的總額。由于這一指標與醫護人員的獎金收入乃至醫院主要領導的評價都息息相關，因而被醫院視作最關鍵的指標[2]。在這樣的制度設計下，醫院的理性選擇必然是片面追求短期效益，而不會從提高醫療水平和改善服務質量等長期目標方面著手。因為后者不可預期性較大，而且見效周期長，加之醫院管理者任期往往較短，徹底改革難以進行。

（3）對公立醫院績效總額的不合理限制

我國多地公立醫院的績效總額發放均受到政府限制。公立醫院作為承擔公益屬性的事業單位，地方政府對醫院的績效總額設定具有審核權和管理權。而在設定標準時，政府往往參照其他事業單位的績效改革，所設定的總額標準抑制了醫院的自主性[20]。部分地方雖然嘗試突破，例如參照醫院業務收入與支出的比例來確定，但這種方式會造成醫院的利益沖動，這無疑也是錯誤的。

2. 微觀醫院層面——績效考核的合理性有待增強

應該說，當前我國公立醫院績效考核，是在政府既有框架下的醫院自主創新。雖然公立醫院被賦予了較大的自主權，但普遍來看，公立醫院內部績效考核較為粗放，多流于形式，自主權并未得到合理利用。主要問題表現在：

（1）醫院內部對績效考核的認知不正確

在對某公立醫院績效考核的研究中發現，超過七成的院級領導對績效管理涵義的理解并不正確，普遍認為績效管理為結果概念，即等同于薪酬管理[21]。在醫務人員層面，很多醫院雖實施了較為全面的考核方案，但員工均認為該方法是管理者為解決眾口難調而采取的敷衍形式，實際考核仍舊與科室創收掛鉤。在個人層面，工作結果的好壞對最終分配結果的獲取無太大影響[22]。

（2）考核方案不夠公開透明

另一誤區在于，績效考核成了管理層的單向行動。例如，目前許多醫院并未將考核辦法及結果傳達給員工，更沒有針對考核結果進行專門分析。由于未對考核發現的問題及時采取面談等方法來向員工進行反饋，績效考核流于形式。不少研究顯示，醫生和科室主任均并不清楚醫院的績效考核方案是什么，最終的績效工資是如何算得[23]。

（3）考核指標體系設定不合理

在臨床科室中，常見指標設定方面的問題包括：經濟利益指標占絕對主導；缺乏對醫療質量的考核；未考慮成本控制；缺乏科研創新方面指標；缺乏管理效能考核指標；等等[23]。在行政科室中，行政后勤崗的員工常使用醫院平均績效的方式作為績效工資的發放依據，這種平均主義使得這類管理群體難以獲得有效激勵。

五、 推動合理化公立醫院績效考核的思考

1. 政府責任的履行

制度的有效性很大程度上取決于整個制度體系的安排。醫院績效制度的確立，不僅取決于制度本身的合理性和適應性，還與其他制度設計的匹配性、所嵌入的制度環境的耦合性密切相關[24]。因此，公立醫院績效考核的推進，需要其他政策環境要素的實現。

首先，有力落實政府合理補償機制。政府對公立醫院的財政補償不足作為既定事實，需要從其他渠道突破。其中，尊重醫務人員的價值，提高醫務人員的服務收費標準，是可行的補償機制，如果落實得好，可以有效抑制醫院和醫務人員的趨利取向，將醫務人員的積極性引導到提高醫療服務質量上。

其次，合理設定績效工資總額。醫療行業的特殊性決定醫務人員與普通事業單位員工的工作價值衡量存在很大差異。因此，政府對醫院績效工資的設定不能采用一刀切的方式，應給予醫院更大的自主權，使得醫院績效工資的確定綜合地域經濟水平、醫院類別等實際要素。只有考慮醫務人員的特殊屬性，結合醫院的發展水平來設定醫務人員的績效工資總額和分配，才是科學的方法。

2. 公立醫院責任的履行

我國公立醫院績效考核經歷了從“管制”到以“放開”為主導的政策變更。兩種狀態下，公立醫院均出現了制度困境。盡管傳統考核模式已被證明為低效，但路徑依賴的存在，使原已形成的多方利益格局在短時期內難以徹底打破。因此，在政府創造制度環境的同時，需要公立醫院充分利用自主權，利用強制性制度變遷方式推動新制度的建立與發展[25]。

首先，確立合理的績效考核工具。從已有醫院考核經驗來看，平衡計分卡戰略模式符合醫院可持續發展原則，應是醫院該推崇的績效考核方法。具體實施時，應由當前的關注醫療服務產出的狹義考核，轉向關注醫院的社會屬性、成本控制、創新實力等可持續發展方面。具體指標設計方面，應結合醫院的切實問題和特點，設計合理的指標體系。

其次，有效傳達機構內部績效考核信息。醫院需要就績效考核方案的制訂、實施與管理層、醫務人員進行多向溝通，以達成共識。同時，在健全的信息化保障下，實現考核過程的客觀化，確保考核過程的有效性。最后，將績效結果及時反饋給被評估對象，通過溝通使員工理解考核目標設置的原因及實現差值，促進醫院績效的提升。

最后，明確績效考核結果與醫務人員激勵約束機制的關系。醫院應確保績效考評結果與晉升、薪酬、評優等物質激勵緊密掛鉤。當然，各醫院可以積極開拓出符合本機構員工訴求的多種激勵方式。例如，可通過公開評價結果，起到精神層面的激勵約束。

綜上，為有效提升我國公立醫院績效評價效率，需要從政府到機構的“自上而下”的雙重努力。在宏觀政策、績效考核組織體系不斷完善的同時，公立醫院也應積極著力，發揮自主權，探索考核的關鍵“激勵點”，從而循序漸進地推進醫院績效考核的效率。

〖=CK（〗Daniels， Aubrey C. Performance Management： Improving Quality Productivity Through Positive Reinforcement[M]. Tucker， Georgia： Performance Management Publications， c1989.

[2] 胡穎廉. 管制與市場： 中國醫療衛生體制改革困境的實證分析及應對策略[J]. 經濟體制改革， 2006（6）： 3438.

[3] 代濤. 我國公立醫院改革的進展與挑戰[J]. 中國衛生政策研究，2013， 6（8）：17.

[4] 張宗久. 大型綜合醫院績效管理的研究[D]. 中南大學碩士學位論文， 2008.

[5] The World Health Report 2000. Health System： Improving Performance[R]. Geneva： World Health Organization， 2000.

[6] Veillard J， F. Champagne， N. Klazinga， et al. A Performance Assessment Framework for Hospitals： the WHO Regional Office for Europe PATH Project[J]. International Journal for Quality in Health Care， 2005， 17（6）： 487496.

[7] The Joint Commission. Performance Measurement for Hospitals[EB/OL]. [20171020]. https：//www.jointcommission.org/accreditation/performance_measurementoryx.aspx.

[8] McKee M， and T. Sheldon. Measuring performance in the NHS[J]. British Medical Journal， 1998（316）：322.

[9] WHO. How Can Hospital Performance Be Measured and Monitored？[R]. Health Evidence Network. 2003.

[10] 蔡瑜. 國內外醫院績效管理現狀分析及思考[J]. 科技廣場， 2015 （7）：248252.

[11] 國家衛生計生委人事司. 關于加強公立醫療衛生機構績效評價的指導意見（國衛人發〔2015〕94號）[EB/OL]. [20171020]. http：//www.nhfpc.gov.cn/renshi/s3577/201512/d0be65b3c9464923b541890cbfb4204f.shtml.

[12] 衛生部等五部委. 關于公立醫院改革試點的指導意[EB/OL].[20110818]. http：//www.moh.gov.cn/tigs/s10005/201002/38ba8855fbea43608fd7b3725208a79d.shtml .

[13] Kaplan， Robert S. The Competitive Advantage of Management Accounting[J]. Journal of Management Accounting Research， 2006（18）：127135.

[14] 郭永瑾，朱燕剛，羅力，等. 以公益為核心的公立醫院績效考核指標體系構建研究[J]. 解放軍醫院管理雜志，2013，20（5）：417420.

[15] 王長禹. 基于熵值法的醫院臨床科室財務績效評價研究[J]. 會計之友， 2013（6）：104106.

[16] 王舒，王利麗. 360度績效評估法在手術室護士績效考核中的應用性探析[J]. 臨床護理雜志，2011，10（5）：5962.

[17] 繆紅，余波，傅博. 360度績效評估法在醫院行政中層管理者考核中的應用[J]. 中國衛生產業，2016，13（33）： 1315.

[18] 曹莉. 改革中的中國公立醫院績效管理研究——以北京清華長庚醫院為案例[D]. 中央民族大學碩士論文，2016.

[19] 2009中國衛生統計年鑒[M]. 北京：中國協和醫科大學出版社， 2010.

[20] 健康界.中國公立醫院績效改革究竟難在何處？[EB/OL]. [20171016]. http：//www.cnhealthcare.com.

[21] 黃鸝佳.公立醫院績效管理優化研究[D]. 西南財經大學碩士學位論文，2016.

[22] 張婉瑩. 應用平衡計分卡完善Z醫院績效評價指標體系研究[D]. 天津財經大學碩士學位論文，2016.

[23] 王石. 公立醫院績效考核問題研究報告——以F醫院為例[D]. 鄭州大學碩士學位論文， 2014.

[24] 盧現祥，朱巧玲. 新制度經濟學[M]. 北京：北京大學出版社，2010.

[25] 伍鳳蘭，申勇. 公立醫院改革——歷史演進，制度環境與路徑選擇[J]. 中國衛生政策研究， 2016，9（1）： 3439.