基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算管理實(shí)踐及建議

馬春艷

摘要：隨著我國人口流動(dòng)性增強(qiáng)，參保人員異地就醫(yī)的現(xiàn)象成為普遍的現(xiàn)象，針對(duì)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的問題還缺乏完善的政策支持，從而產(chǎn)生了一系列的醫(yī)療問題。因此，就現(xiàn)階段而言，基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算管理是重點(diǎn)關(guān)注的問題，以提高醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性和效率性。

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險(xiǎn)；異地就醫(yī)；即時(shí)結(jié)算

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算的現(xiàn)實(shí)問題

1.1 異地就醫(yī)結(jié)算差異問題

首先，差異問題。基本醫(yī)療保險(xiǎn)在不同統(tǒng)籌地區(qū)的報(bào)銷比例不同，具有很大的差異性，例如起付線、封頂線和自付比例等均存在著較多的差異性。另外城市和農(nóng)村的結(jié)算比例也不同，從而給異地就醫(yī)結(jié)算造成統(tǒng)計(jì)困難。再者，基本醫(yī)療保險(xiǎn)在不同統(tǒng)籌地區(qū)診療范圍不同，對(duì)治療項(xiàng)目和藥品的統(tǒng)籌報(bào)銷不同。例如天津市參保人異地聯(lián)網(wǎng)登記后，住院醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目范圍），與回天津市當(dāng)?shù)噩F(xiàn)金報(bào)銷存在一定的差異。

1.2 異地就醫(yī)結(jié)算效率問題

醫(yī)療就醫(yī)結(jié)算的程序煩瑣，這是當(dāng)下基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在的明顯問題，在沒有建立相應(yīng)的異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的地區(qū)，參保人員通常都事先墊付醫(yī)療費(fèi)，然后在統(tǒng)籌地進(jìn)行申請(qǐng)報(bào)銷，并根據(jù)參保人不同的就醫(yī)情況需要提供相應(yīng)的報(bào)銷要件，如果報(bào)銷要件準(zhǔn)備不全，參保人會(huì)往返就醫(yī)地補(bǔ)齊資料，從而延長了報(bào)銷的時(shí)間，也給參保人帶來相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失。再者是異地就醫(yī)結(jié)算的計(jì)算周期較長，由于多種因素的制約，參保人在完成異地治療之后不能及時(shí)進(jìn)行申請(qǐng)報(bào)銷，從而造成結(jié)算周期較長，異地結(jié)算效率較低。

2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算問題的原因分析

2.1 醫(yī)療制度設(shè)置不合理

當(dāng)前，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的相關(guān)制度設(shè)置不合理，存在著明顯的碎片化問題，同時(shí)基本醫(yī)療的改革進(jìn)程較為緩慢，最初的基本醫(yī)療是以縣市為統(tǒng)計(jì)單位，在之后的“新農(nóng)合”的醫(yī)療中則是采用了過渡的方案，但是這種設(shè)置涉及多個(gè)部門的協(xié)同合作，從而影響了醫(yī)療制度的合理性。隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有了新的發(fā)展，但是改革的進(jìn)度依然不能滿足需要，統(tǒng)籌政策的延續(xù)沒有徹底改變，同時(shí)設(shè)計(jì)上統(tǒng)籌層次制約了實(shí)際的就醫(yī)和結(jié)算需求。

2.2 統(tǒng)籌差異性較大

我國現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次較低和地區(qū)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展相關(guān)，區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療基金的統(tǒng)籌關(guān)系密切，由于我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的差異較大，對(duì)不同區(qū)域的醫(yī)保基金支付能力不同，同時(shí)分稅制的財(cái)務(wù)管理也對(duì)財(cái)務(wù)轉(zhuǎn)移支付影響較大，從而導(dǎo)致基本醫(yī)療政策出現(xiàn)碎片化。參保人員希望將基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一到較大的水平，但是經(jīng)濟(jì)發(fā)展導(dǎo)致的收入差異，同時(shí)導(dǎo)致對(duì)醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付能力產(chǎn)生影響。再者，從利益驅(qū)動(dòng)的角度出發(fā)，財(cái)務(wù)部門和社會(huì)保障部門之間的醫(yī)療基金的配合度較差，當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)失衡現(xiàn)象，從而導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次較差，而上級(jí)財(cái)政部門也沒有積極的意愿推動(dòng)基金統(tǒng)籌層次進(jìn)行。

2.3 監(jiān)管機(jī)制缺乏

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的異地結(jié)算存在著效率低下的問題，這和監(jiān)管機(jī)制的缺失有直接的關(guān)系，對(duì)基本醫(yī)療異地結(jié)算只有在很少的地區(qū)實(shí)現(xiàn)了即時(shí)結(jié)算，但是對(duì)大部分的統(tǒng)籌地區(qū)而言，異地參保人員必須在治療完成之后，進(jìn)行相應(yīng)的數(shù)據(jù)傳輸，再進(jìn)行相應(yīng)的統(tǒng)籌結(jié)算，并需要回到參保地通過醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的申辦完成。但是很多的區(qū)域中，只有設(shè)置了很少的保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)的業(yè)務(wù)處理，而不同統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策操作流程不統(tǒng)一，從而造成相關(guān)的信息較為模糊，信息系統(tǒng)兼容性較差。此外，基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算欺詐現(xiàn)象頻繁發(fā)展，這表明相應(yīng)的監(jiān)管機(jī)制不健全，缺乏監(jiān)管機(jī)制的約束，社會(huì)保障部門和財(cái)政部門都無法開展具體的監(jiān)督行為，同時(shí)現(xiàn)行的監(jiān)管模式剛建立不久，監(jiān)管主體混亂，監(jiān)管內(nèi)容不到位等，都是出現(xiàn)異地結(jié)算管理失誤的原因，從而對(duì)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算管理產(chǎn)生不良的影響。

3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算管理建議

3.1 醫(yī)療資源的均等化推廣

在當(dāng)前我國醫(yī)療體系的背景下，地區(qū)統(tǒng)籌的層次較低，因此會(huì)產(chǎn)生醫(yī)療資源分布不均衡的問題，從醫(yī)療體系的本質(zhì)上來講，實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)的均等化是解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算問題的關(guān)鍵所在，同時(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源均等化也是當(dāng)前公共服務(wù)發(fā)展的需求。首先，要加強(qiáng)分級(jí)醫(yī)院和醫(yī)生的管理，建立不同等級(jí)醫(yī)院醫(yī)生交流制度。再者，以公共服務(wù)均等化的實(shí)現(xiàn)為目標(biāo)建立相應(yīng)的財(cái)務(wù)機(jī)制，對(duì)不發(fā)達(dá)地區(qū)要加大投入力度，提升整體的醫(yī)療水平，真正做到大醫(yī)院治療重大疾病、基層醫(yī)院發(fā)揮基層作用。

3.2 提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的提升要將多方面的因素納入到統(tǒng)籌中，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療基金的管理能力，尤其是要增強(qiáng)基金風(fēng)險(xiǎn)的抵御能力，提升對(duì)醫(yī)療基金的管理能力，建立完善的基本醫(yī)療保障體系。再者，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次要進(jìn)行任務(wù)細(xì)化，通過分級(jí)財(cái)政匹配實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，確保在同一的省份范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保政策統(tǒng)一，并根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展的差異性設(shè)置結(jié)算制度，將即時(shí)結(jié)算逐步納入到市級(jí)范圍內(nèi)，縮小各個(gè)縣城經(jīng)濟(jì)差異而造成了結(jié)算障礙。再者，對(duì)經(jīng)濟(jì)實(shí)力較為雄厚的地區(qū)，其具備了直接實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金的全省統(tǒng)籌，可以在定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受同等的醫(yī)療報(bào)銷政策，為異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算掃清障礙，保證參保人員按照流程實(shí)現(xiàn)快速的即時(shí)結(jié)算。

3.3 完善相應(yīng)的監(jiān)管機(jī)制

完善的監(jiān)管機(jī)制是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算的關(guān)鍵所在，監(jiān)管機(jī)制的介入能夠提升結(jié)算效率，優(yōu)化醫(yī)療管理體系中的資本配置、人員配置、硬件配置和結(jié)算配置等。首先，要建立明確的人員配置機(jī)制，通過高效的人員管理隊(duì)伍來帶動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算的工作優(yōu)化，提高工作效率和工作速度。隨著人口流動(dòng)性增大，異地就醫(yī)成為醫(yī)療體系的必然所在，但是在實(shí)際的操作中，由于受到保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的限制，很多地方存在著工作人員設(shè)置不足的問題，因此要增加異地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦的工作窗口，提高對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理，明確工作流程和工作職責(zé)。再者，要推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化的工作平臺(tái)建設(shè)，將異地就醫(yī)結(jié)算納入到標(biāo)準(zhǔn)化的平臺(tái)中，對(duì)就醫(yī)申請(qǐng)流程、申請(qǐng)表格、申請(qǐng)手續(xù)和審查流程等設(shè)置操作標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)管部門要定期進(jìn)行工作監(jiān)督，保證醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)即時(shí)計(jì)算的快速完成，為參保人員的異地就醫(yī)提供便利。

3.4提供相應(yīng)的異地聯(lián)網(wǎng)登記途徑

針對(duì)異地就醫(yī)人員分情況辦理異地安置手續(xù)，為異地就醫(yī)結(jié)算提供準(zhǔn)確的備案信息。各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為方便參保人，可在參保人辦理異地安置的同時(shí)進(jìn)行異地聯(lián)網(wǎng)登記，辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算備案時(shí)，直接備案到就醫(yī)地市或省份，不單獨(dú)限定就醫(yī)醫(yī)院，這樣備案區(qū)域的就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以支持直接結(jié)算，參保人選擇就醫(yī)醫(yī)院的范圍就擴(kuò)大了。另外，針對(duì)于已經(jīng)辦理了異地安置的長期在外人員，可以通過“金醫(yī)寶”手機(jī)APP等渠道自己辦理聯(lián)網(wǎng)登記，在時(shí)間和程序上大大減輕參保人的負(fù)擔(dān)，推動(dòng)異地就醫(yī)結(jié)算的推廣，為參保人提供方便。

2 4.結(jié)論

綜上所述，我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算管理為人們提供了醫(yī)療保證，隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋，但是醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀依然不能滿足社會(huì)的發(fā)展需求，因此在經(jīng)濟(jì)發(fā)展一體化背景下，為了應(yīng)對(duì)人口流動(dòng)的問題，要解決異地就醫(yī)結(jié)算的問題，從根本上優(yōu)化我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算問題。

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