右美托咪定聯合羅哌卡因對頸叢神經阻滯的影響

劉艾竹 彭洪 盛崴宣 關雷

首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院 1耳鼻咽喉頭頸外科，2麻醉科（北京100038）

頸叢神經阻滯是甲狀腺手術常用的麻醉方式。羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，如單純應用局麻藥，鎮痛時間有限，但為獲得持久且良好的阻滯效果，增加局麻藥劑量同時也提高了中毒風險［1-2]。右美托咪定是高選擇性α2受體激動劑，可增強羅哌卡因麻醉效果和延長作用時間，而且還能減少其用量［3-10]。但在頸叢神經阻滯中影響如何，尚不明確，因此，本研究制定不同劑量右美托咪定聯合羅哌卡因的麻醉方案，記錄其作用于頸叢神經阻滯的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料該研究經本院醫學倫理委員會批準，入組患者均簽署了知情同意書。選擇我院擇期行甲狀腺良性腫瘤切除術的患者90例（2015年1月至2017年7月），編號1～90，隨機數字表分成3組，每組30例。ASAⅠ～Ⅱ級，3組一般臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of clinical data among three groups±s

表1 3組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of clinical data among three groups±s

組別R組D1組D2組統計值P值例數30 30 30男/女（例）3/27 5/25 4/26 χ2=0.577 0.749年齡（歲）39.4±9.3 37.0±7.5 38.7±10.0 F=0.544 0.583 BMI（kg/m2）24.1±2.3 23.5±2.7 23.6±2.9 F=0.442 0.644手術時間（min）73.7±9.6 76.0±11.1 74.7±9.3 F=0.410 0.665

病例選擇標準：無嚴重心腦血管疾病，無肺部疾病，無肝腎疾病，無精神神經疾??；無鎮靜、催眠藥史，無局麻藥物過敏史。排除標準：服用α2受體激動劑或阻滯劑；甲狀腺功能減退使用藥物治療者；患有甲狀腺自身免疫性疾病者；有外周神經病變及頸叢神經阻滯麻醉禁忌者；手術范圍擴大，不適宜參加臨床試驗者。

1.2 麻醉方法麻醉前準備：患者入室后監測心電圖（ECG）、心率（HR）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）。開放外周靜脈通路，面罩吸氧。頸叢神經阻滯：由同一名麻醉醫生操作，患側或瘤體較大側在超聲引導下行頸深叢和淺叢神經阻滯，健側或瘤體較小側行頸淺叢神經阻滯。

1.3 麻醉藥物制備R組：0.375%羅哌卡因20 mL（阿斯利康制藥公司，H20140764）；D1組：0.375%羅哌卡因20 mL+右美托咪定0.5μg/kg（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，H20090248）；D2組：0.375%羅哌卡因20 mL+右美托咪定0.75μg/kg。

1.4 觀察指標記錄患者麻醉前（T1）、頸叢神經阻滯后 10 min（T2）、手術開始（T3）、分離甲狀腺上極（T4）、手術結束（T5）的平均動脈壓（MAP）、HR和Ramsay鎮靜評分［11]。感覺阻滯起效、感覺阻滯持續、鎮痛持續時間。神經阻滯效果評價［12]：針刺C2～C4神經支配區皮膚，與患者交流確定效果：0分正常感覺；1分痛覺消失；2分觸覺消失。不良反應：高血壓、低血壓（高于或低于基礎值30%）呼吸抑制、心動過緩、惡心和嘔吐、寒戰和局麻藥中毒等。

1.5 統計學方法使用SPSS19.0統計軟件。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較用LSD（L）；計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

在 T2、T3、T4和T5時，D1組和D2組的MAP低于R組、HR慢于R組（P＜0.05）。在T2、T3、T4和T5時，D1組和D2組的Ramsay評分大于R組（P＜0.05），見表2。感覺阻滯起效時間D1組和D2組短于R組，且D2組短于D1組（P＜0.05）。感覺阻滯持續時間D1組和 D2組長于 R 組，且 D2組長于 D1組（P＜0.05）。鎮痛持續時間D1組和D2組長于R組，且D2組長于D1組（P＜0.05），見表3。3組患者無不良反應發生。

表2 3組患者各時點MAP、HR和Ramsay評分Tab.2 Comparison of MAP,HRand Ramsay score among three groups at different time points（n=30） ± s

表2 3組患者各時點MAP、HR和Ramsay評分Tab.2 Comparison of MAP,HRand Ramsay score among three groups at different time points（n=30） ± s

注：與R組比較，a P＜0.05

指標MAP（mmHg）F值P值指標HR（次/min）F值P值指標Ramsay評分F值P值組別R組D1組D2組R組D1組D2組R組D1組D2組T1 78.0±6.3 77.2±7.9 78.6±8.7 0.250 0.779組別81.3±5.8 80.0±6.7 80.5±6.3 0.313 0.732組別1.9±0.3 1.9±0.3 1.8±0.4 0.087 0.917 T2 80.2±4.8 72.9±5.9a 73.9±7.5a 12.468 0.000 T1 80.3±5.3 72.8±5.3a 71.1±4.8a 26.821 0.000 T1 1.9±0.3 2.1±0.3a 2.1±0.3a 4.124 0.019 T3 80.2±5.9 72.0±4.1a 71.3±5.6a 27.124 0.000 T2 83.8±5.3 70.2±4.2a 67.9±4.3a 103.431 0.000 T2 1.8±0.4 2.2±0.4a 2.4±0.5a 12.383 0.000 T4 78.6±6.2 72.8±3.6a 70.8±3.7a 22.612 0.000 T3 81.1±5.0 69.9±4.1a 68.0±3.0a 89.801 0.000 T3 2.0±0.2 2.3±0.5a 2.5±0.7a 8.354 0.000 T5 78.1±4.5 73.1±3.2a 72.4±3.3a 20.843 0.000 T4 79.1±3.6 72.8±2.8a 71.7±3.4a 44.938 0.000 T4 2.0±0.0 2.3±0.5a 2.4±0.5a 9.407 0.000

表3 3組患者神經阻滯情況比較Tab.3 Comparison of situation of nerve block among three groups（n=30） ± s

表3 3組患者神經阻滯情況比較Tab.3 Comparison of situation of nerve block among three groups（n=30） ± s

注：與R組比較，a P＜0.05；與D1組比較，b P＜0.05

組別R組D1組D2組F值P值神經阻滯效果評分1.9±0.3 1.8±0.4 1.8±0.4 0.496 0.610感覺阻滯起效時間（min）11.7±1.9 9.9±1.9a 8.7±2.4ab 15.843 0.000感覺阻滯持續時間（min）317.7±39.5 351.0±40.7a 375.3±40.3ab 15.563 0.000鎮痛持續時間（min）751.0±92.1 857.7±75.1a 912.7±66.6ab 32.754 0.000

3 討論

頸叢神經阻滯優勢是觀察患者發音以避免損傷喉返神經［13]。甲狀腺良性腫瘤切除術患者術中會出現因牽拉氣管及頸部組織造成的不適或鎮痛不完全等不良反應。此外，術中擠壓甲狀腺，使甲狀腺素釋放增多，血液流動力學發生變化［14]。羅哌卡因作為長效的酰胺類局麻藥，具有鎮痛、麻醉雙重功效，采用濃度為0.375%的羅哌卡因進行神經阻滯麻醉，具有低中樞神經系統毒性和心血管毒性，以及良好的感覺和運動神經阻滯分離特性。右美托咪定是一種高效、高選擇性α2受體激動劑，具有劑量依賴性的鎮靜、鎮痛、抑制交感活性效應［15]。

本研究在 T2、T3、T4和 T5時，D1和 D2組 MAP 低于R組、HR慢于。D1和D2組的Ramsay評分大于R組。表明右美托咪定能夠較好地緩解手術中的不適和恐懼，降低應激反應，使血流動力學保持穩定。感覺阻滯起效、感覺阻滯持續和鎮痛持續時間D1和D2組短于R組，且D2組短于D1組。表明右美托咪定與羅哌卡因聯合使用可增強感覺和運動神經阻滯作用，使阻滯起效時間縮短，感覺及運動神經恢復時間延長［3-10]。機制如下：（1）對C與Ar神經纖維的傳導具有直接抑制作用；（2）激活藍斑核和脊髓內的α2腎上腺素能受體，減少背角神經元水平傷害性疼痛通路上P物質釋放，發揮鎮痛作用；（3）促進局部血管收縮，局麻藥吸收時間延長；（4）通過抑制交感活性，減少內皮素和血管緊張素-Ⅱ的生成。

右美托咪定副作用包括高血壓、心動過緩等，對神經沒有損傷［10]。有研究［16]表明其作為佐劑起效濃度為 0.5 μg/kg［1]，而其劑量達 0.75 μg/kg后，局部阻滯作用出現封頂效應，如再增加劑量，部分患者出現過度鎮靜和循環功能抑制?？紤]到高劑量右美托咪定可能存在安全問題，本研究未設計超過1.0μg/kg的觀察組，有待下一步研究跟進。

綜上所述，0.75μg/kg右美托咪定聯合羅哌卡因可明顯改善頸叢神經阻滯效果，且安全性較好。