OSTC在2型糖尿病性骨質(zhì)疏松癥篩查中的作用

劉帥 唐杰龍 舒毅 古炎發(fā)

南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院1內(nèi)分泌科，2核醫(yī)學(xué)科（廣東佛山 528200）

糖尿病性骨質(zhì)疏松癥（diabetic osteoporosis，DOP）是指糖尿病病理生理過程中出現(xiàn)的骨量減少及骨骼微結(jié)構(gòu)破壞、骨骼脆性增加，其特殊性在于：無論是1型還是2型糖尿病均可以引起髖部和其他骨折風(fēng)險增加［1]。骨折的治療和護(hù)理，需要投入較大的人力和財力，給糖尿病患者造成沉重的家庭負(fù)擔(dān)。基于DOP及其骨折的嚴(yán)重危害，開展早期識別DOP十分重要。雙能X線吸收檢測法（dual energy X-ray absorptionmetry，DXA）是診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但因多種原因在大型醫(yī)院、或社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)并未廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松癥的篩查。近十余年，眾多國內(nèi)外學(xué)者致力于開發(fā)能早期篩查骨質(zhì)疏松癥的簡易有效的評估工具。大多數(shù)亞洲國家多采用亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（osteoporosis self-assessment tool for Asians，OSTA）對骨質(zhì)疏松進(jìn)行風(fēng)險評估。但有國內(nèi)研究顯示，OSTA篩查中國人群骨質(zhì)疏松癥的敏感度低，導(dǎo)致其臨床適用性有限。張菊英等［2]開發(fā)了中國大陸地區(qū)婦女骨質(zhì)疏松篩查工具（osteoporosis screening tool for Chinese，OSTC），顯示其敏感度和特異度較高，但需外部數(shù)據(jù)驗證其有效性。目前國內(nèi)尚未有研究數(shù)據(jù)驗證OSTC篩查糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的效果。本研究通過將404例50歲以上2型糖尿病婦女不同部位骨密度（bone mineral density，BMD）檢查結(jié)果與OSTC得分進(jìn)行比較分析，討論OSTC與DXA診斷2型糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的一致性，提出OSTC最佳干預(yù)界值，為各級醫(yī)療機構(gòu)早期診斷2型糖尿病婦女骨質(zhì)疏松癥提供臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料來自2015年1月至2017年12月在我院內(nèi)分泌科及骨科住院的404例2型糖尿病婦女。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥50周歲；絕經(jīng)至少6個月以上；符合2型糖尿病和骨質(zhì)疏松癥診斷。2型糖尿病診斷根據(jù)1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)；骨質(zhì)疏松癥診斷參照2017年中國《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》標(biāo)準(zhǔn)［3]，即T ≤ -2.5為骨質(zhì)疏松，-2.5＜ T ＜-1為骨量減少，T≥-1為骨質(zhì)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他影響骨代謝疾病；有服用影響骨代謝用藥史。

1.2 方法采用雙能X線骨密度儀（美國GE公司）測定受試者正位腰椎（L1～4）和左股骨頸骨密度。OSTC計算公式：OSTC=體質(zhì)量（kg）-2×年齡（歲）＋50，結(jié)果評定為：OSTC＞0為無骨質(zhì)疏松危險性，OSTC≤0為有骨質(zhì)疏松危險性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0版統(tǒng)計軟件分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用方差分析比較各年齡組間OSTC、骨密度差異。以研究對象的骨密度T值是否達(dá)到骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)為參考，繪制OSTC與骨質(zhì)疏松癥的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，分析曲線下面積（area under curve，AUC），特異性和敏感性，并根據(jù)ROC曲線獲得OSTC篩查骨質(zhì)疏松的最佳診斷切點。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料和各組不同部位骨密度檢查結(jié)果見表1。404例2型糖尿病絕經(jīng)婦女年齡為（68.72±9.39）歲，體質(zhì)量（59.20±9.87）kg。各年齡組間比較，OSTC數(shù)值和左股骨頸骨密度隨年齡增長而呈逐漸減少趨勢，各組間OSTC和左股骨頸骨密度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。而腰椎（L1～4）骨密度雖然隨年齡增長而逐漸下降，但是≥80歲年齡組與60～69歲年齡組和70～79歲年齡組間的骨密度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其他各組間的骨密度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 各年齡組的OSTC、各部位骨密度值和T值Tab.1 OSTC，BMD and T-score in different age groups ±s

表1 各年齡組的OSTC、各部位骨密度值和T值Tab.1 OSTC，BMD and T-score in different age groups ±s

注：*P＜0.05

組別1234合計年齡（歲）50～59 60～69 70～79≥80例數(shù)67 156 131 50 404 OSTC 0.36±10.71-20.01±11.54*-39.73±11.68*-62.14±11.98*-28.24±21.89腰椎（L1～4）BMD 1.06±0.19 0.96±0.19*0.91±0.17*0.91±0.19*0.96±0.19 T值-0.46±1.55-1.28±1.54*-1.69±1.44*-1.66±1.56*-1.32±1.57左股骨頸BMD 0.89±0.11 0.78±0.12*0.70±0.13*0.65±0.14*0.75±0.15 T值-0.31±0.93-1.28±1.01*-1.94±1.09*-2.37±1.16*-1.47±1.22

2.2 骨質(zhì)疏松檢出率見表2、3。應(yīng)用DXA，腰椎（L1～4）、左股骨頸骨質(zhì)疏松檢出率分別為22.5%、21.8%，低骨量檢出率分別為37.4%、42.3%。OSTC兩種分類中，有危險組和無危險組分別為90.1%、9.9%。OSTC有危險組中達(dá)到骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)的比例為21.5%。以左股骨頸為檢測部位時，OSTC有危險組中達(dá)到骨量低下診斷標(biāo)準(zhǔn)的比例為40.6%，而在腰椎（L1～4）為檢測部位時，OSTC有危險組在骨量減少組與骨質(zhì)正常組的檢出率接近。

2.3 OSTC識別糖尿病性骨質(zhì)疏松癥的準(zhǔn)確性以腰椎（L1～4）為檢測部位，OSTC 識別骨質(zhì)疏松癥ROC曲線下面積為0.57（P=0.000），準(zhǔn)確性較低。以左股骨頸為檢測部位，OSTC識別骨質(zhì)疏松癥ROC曲線下面積為0.78（P=0.000），準(zhǔn)確性中等。OSTC診斷腰椎和股骨頸骨質(zhì)疏松癥的最佳截點均為-25.5，敏感度分別為63.7%、86.4%，特異度分別為48.9%、42.7%（表4，圖1）。

表2 腰椎T值與OSTC篩查骨質(zhì)疏松結(jié)果比較Tab.2 Comparison of the screening effect between T-score of L1～4 and OSTCindex 例（%）

表3 左股骨頸T值與OSTC篩查骨質(zhì)疏松結(jié)果比較Tab.3 Comparison of the screening effect between T-score of femoral neck and OSTCindex 例（%）

表4 不同檢測部位，OSTC截點值預(yù)測骨質(zhì)疏松的敏感度和特異度Tab.4 The sensitivity and specificity of OSTCto predict osteoporosis at L1～4 and femoral neck

圖1 OSTC預(yù)測骨質(zhì)疏松的ROC曲線Fig.1 ROCof OSTCto predict osteoporosis at femoral neck

3 討論

隨著我國老齡化日趨嚴(yán)重，骨質(zhì)疏松癥已成為重要公共健康問題。郭新峰等［4]開展的問卷調(diào)查結(jié)果顯示廣州社區(qū)中老年人群對骨質(zhì)疏松相關(guān)知識掌握較差，說明群眾對骨質(zhì)疏松癥的危害以及防治方法都極度缺乏。2型糖尿病是骨質(zhì)疏松癥的危險因素，患者骨密度的降低與性別、絕經(jīng)年限、體質(zhì)指數(shù)、血糖、胰島素水平、鈣磷代謝、腫瘤壞死因子等多因素相關(guān)［5-7]。骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）。眾多臨床研究及相關(guān)Meta分析證明2型糖尿病增加骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生風(fēng)險［8-9]，其導(dǎo)致的脊柱和髖部骨折發(fā)生率為正常人的1.7～2.2倍［10]。劉昊楠等［11]對髖部骨折住院患者的治療情況進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果顯示老年患者因髖部骨折平均住院時間為12.9天，平均住院費用為39 528.7元，且住院費用年平均增長率為3.5%，髖部骨折的發(fā)生不僅降低了患者生活質(zhì)量、給患者及其家庭帶來沉重經(jīng)費負(fù)擔(dān)，更增加了國家醫(yī)療費用支出。因此，早期對2型糖尿病患者進(jìn)行骨質(zhì)疏松篩查，對于早期診斷骨質(zhì)疏松癥，降低骨折發(fā)生率尤為重要。

本研究應(yīng)用DXA測量2型糖尿病絕經(jīng)婦女的腰椎（L1～4）和股骨頸骨密度，結(jié)果顯示隨年齡增長，糖尿病絕經(jīng)婦女的腰椎、股骨頸骨密度逐漸下降。各年齡組間比較，股骨頸骨密度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。而腰椎骨密度雖然隨年齡增長而逐漸下降，但是≥80歲年齡組與60～69歲年齡組和70～79歲年齡組間的骨密度差異無顯著性，這可能與老年人骨質(zhì)增生等退行性改變相關(guān)。蔣蘭蘭等［12]應(yīng)用DXA對169例絕經(jīng)后2型糖尿病患者不同部位骨密度進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松檢出率中腰椎要高于股骨頸。然而本研究顯示采用DXA對404例2型糖尿病絕經(jīng)婦女的腰椎、股骨頸進(jìn)行檢測，兩個部位骨質(zhì)疏松癥檢出率的差異不大。

盡管DXA是診斷骨質(zhì)疏松金標(biāo)準(zhǔn)，但是國內(nèi)某大型三甲醫(yī)院調(diào)查結(jié)果顯示在院患者接受DXA進(jìn)行骨密度檢測者僅占骨質(zhì)疏松癥高危者的14.4%［13]，低篩查比例可能與檢測費用高，患者擔(dān)心輻射等有關(guān)。因此明確簡便且有效的工具對骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行篩查非常必要。KOH等［14]通過收集8個亞洲國家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的數(shù)據(jù)，開發(fā)了簡易篩查工具OSTA，并在日本人群中驗證其靈敏度為91%，特異性為45%。然而國內(nèi)研究顯示，OSTA篩查中國絕經(jīng)婦女骨質(zhì)疏松癥敏感度低于亞洲其他國家［15]。張菊英等［2]通過收集我國6個地區(qū)40歲及以上共計7 447例婦女的骨密度數(shù)據(jù)，開發(fā)了簡易篩查工具OSTC，其敏感度為76.8%，特異度為75.1%，正判率為75.78%。本研究發(fā)現(xiàn)OSTC有危險組在腰椎（L1～4）和股骨頸骨質(zhì)疏松檢出率為21.5%，與DXA篩查骨質(zhì)疏松檢出率結(jié)果相近。以左股骨頸為檢測部位時，OSTC有危險組中達(dá)到骨量低下診斷標(biāo)準(zhǔn)的比例為40.6%，而在腰椎（L1～4）為檢測部位時，OSTC 有危險組在骨量減少組與骨質(zhì)正常組的檢出率接近。

國內(nèi)學(xué)者采用OSTC對正常絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥進(jìn)行驗證時，發(fā)現(xiàn)其敏感度較高，而特異度較低［16]。本研究以2型糖尿病患者為研究對象也得出相似的結(jié)果，顯示以腰椎為檢測部位，OSTC識別骨質(zhì)疏松癥的敏感度為63.7%，特異度為48.9%。以股骨頸為檢測部位，OSTC識別骨質(zhì)疏松癥的敏感度為86.4%，特異度為42.7%。在骨質(zhì)疏松最易導(dǎo)致的骨折部位中，股骨頸骨折導(dǎo)致的后果最嚴(yán)重，因此對股骨頸骨質(zhì)疏松的篩查更加具有臨床意義。本研究顯示OSTC對股骨頸骨質(zhì)疏松具有較好的篩查效能，ROC曲線下面積為0.78，準(zhǔn)確性中等。然而筆者之前的研究顯示，應(yīng)用OSTA篩查2型糖尿病絕經(jīng)婦女骨質(zhì)疏松癥時，識別腰椎、股骨頸骨質(zhì)疏松癥ROC曲線下面積分別為0.77、0.85（待發(fā)表），因此OSTC在糖尿病性骨質(zhì)疏松癥篩查中的作用并不優(yōu)于OSTA。本研究發(fā)現(xiàn)OSTC預(yù)測2型糖尿病患者腰椎、股骨頸骨質(zhì)疏松，最佳截點均是-25.5。

綜上所述，OSTC計算方法簡單且敏感度較高，可做為50歲以上2型糖尿病絕經(jīng)婦女骨質(zhì)疏松癥的早期篩選工具，在各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)均能開展，最佳截點是-25.5。