保留左結腸動脈在腹腔鏡直腸癌前切除術中的臨床應用

屈景輝 賀佳蓓 張琦 李山晨 陳殿超 楊向東

1四川洲際胃腸肛門病醫(yī)院/成都肛腸專科醫(yī)院草金院區(qū)結直腸外科；2四川省第五人民醫(yī)院普外科；3成都肛腸專科醫(yī)院外科（成都 610045）

腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）的處理是直腸癌前切除術中的關鍵步驟之一。通常，結扎并切斷IMA的位置可有兩種選擇：位于IMA根部的高位結扎和位于IMA發(fā)出左結腸動脈（left colonic artery，LCA）后的結扎，即保留LCA的低位結扎。關于腹腔鏡直腸癌前切除術中IMA的高位結扎和低位結扎之爭在臨床上一直存在［1-2]。本研究回顧性分析了2016年1月至2017年12月期間在成都肛腸專科醫(yī)院接受腹腔鏡直腸癌前切除術的102例患者的臨床資料，以探討保留LCA在腹腔鏡直腸癌前切除術中應用的可行性及臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象及其臨床資料病例納入標準：中低位原發(fā)性直腸癌；腫瘤距肛緣10 cm以內(nèi)；按TME要求完成手術；術后病理數(shù)據(jù)及隨訪資料完整。病例排除標準：術前接受新輔助放化療；多灶性直腸癌；腫瘤固定、直接侵犯或粘連于周圍組織器官不可切除或姑息性手術；復發(fā)性腫瘤；合并急性腸梗阻、腸穿孔等急診手術者；有嚴重的心、肺、腎、肝功能障礙及代謝性疾病或已經(jīng)發(fā)生遠處轉移；臨床資料不完整者。按照上述標準，2016年1月至2017年12月成都肛腸專科醫(yī)院行腹腔鏡直腸癌前切除術的102例患者被納入研究，其中高位結扎組（不保留LCA）55例，低位結扎組（保留LCA）47例，兩組患者年齡、性別、體質指數(shù)、腫瘤位置、分化程度及TNM分期差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of two groups

1.2 手術方式體位及穿刺部位：患者全身麻醉后頭低足高20～30°、右傾15～20°，五孔法操作。所有手術均由同組外科醫(yī)生完成，按照全直腸系膜切除的手術原則進行。

高位結扎：通過中間入路切開右側直腸旁溝，由下往上切開直腸系膜至小腸系膜根后左轉，即進入左側Toldt間隙。暴露腸系膜下神經(jīng)叢與IMA，將其遠端骨骼化分離后，在距離IMA起始部約2 cm處切斷IMA。繼續(xù)向脾區(qū)方向分離左側Toldt間隙。內(nèi)達十二指腸空腸曲，在胰腺下緣顯露腸系膜下靜脈（inferior mesenteric vein，IMV）并予以切斷。

低位結扎：通過中間入路確定IMA根部，然后切開從IMA起始到直腸上動脈之間的血管鞘，確認LCA分支后切斷IMA。沿LCA走行方向進一步裸化LCA直至與IMV交叉部，于交叉處切斷IMV。在進行血管裸化的過程中，順勢清掃位于由IMA右側緣、IMV右側緣、IMA根部、LCA所構成的區(qū)域內(nèi)的所有結腸系膜組織，完成第3站淋巴結清掃。

1.3 觀察指標比較兩組患者（1）手術相關指標：手術時間、術中出血量、術中結腸殘端血供情況；（2）腫瘤根治性指標：淋巴結清掃總數(shù)目、第3站淋巴結清掃數(shù)目、腸管遠近端切緣長度；（3）術后并發(fā)癥：術后吻合口瘺、排尿及性功能障礙發(fā)生率以及術后有無出現(xiàn)便頻、排糞失禁和排糞困難。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用Fisher確切概率法檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標的比較兩組患者均順利完成手術，無中轉開腹，無圍手術期死亡病例。高位結扎組和低位結扎組手術時間分別為（178.5±18.4）min和（219.7±21.1）min，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.042）。兩組術中出血量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。高位結扎組術中有6例出現(xiàn)結腸殘端缺血性改變，腸壁張力喪失，色澤發(fā)暗，腸蠕動消失，需追加壞死腸管切除，其中2例需要游離結腸脾區(qū)和橫結腸后再行吻合；而低位結扎組則無，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.022）。見表2。

2.2 兩組患者腫瘤根治性指標的比較兩組患者術后病理證實標本切緣均達到R0切除。高位結扎組和低位結扎組淋巴結清掃總數(shù)目、第3站淋巴結清掃數(shù)目、腸管遠近端切緣長度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者手術相關指標比較Tab.2 Comparison of surgical related indexes among two groups ±s

表2 兩組患者手術相關指標比較Tab.2 Comparison of surgical related indexes among two groups ±s

臨床指標手術時間（min）術中出血量（mL）結腸殘端缺血［例（%）] 高位結扎組（n=55）178.5±18.4 35.3±3.4 6（10.9）低位結扎組（n=47）219.7±21.1 35.4±3.1 0 P值0.042 0.813 0.022

表3 兩組患者腫瘤根治性指標比較Tab.3 Comparison of radical tumor markers among two groups ±s

表3 兩組患者腫瘤根治性指標比較Tab.3 Comparison of radical tumor markers among two groups ±s

臨床指標淋巴結清掃總數(shù)目（枚）第3站淋巴結清掃數(shù)目（枚）腸管近切緣長度（cm）腸管遠切緣長度（cm）高位結扎組（n=55）15.0±2.9 5.5±1.3 15.9±1.6 2.9±0.8低位結扎組（n=47）14.7±2.5 5.3±1.2 15.6±1.8 2.9±0.7 P值0.672 0.705 0.457 0.316

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥的比較高位結扎組術后有5例發(fā)生吻合口瘺，其中1例二次手術行腹盆腔沖洗引流加末端回腸造瘺，另4例保守治愈；低位結扎組則無，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P=0.042）。高位結扎組和低位結扎組術后分別有8例和1例發(fā)生排尿及性功能障礙，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P=0.028）。高位結扎組術后出現(xiàn)便頻、排糞失禁和排糞困難的直腸低位前切除綜合征癥狀分別有9例、7例和5例；而低位結扎組則分別有2例、1例和0例，兩組差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥比較Tab.4 Comparison of postoperative complications among two groups 例（%）

3 討論

目前，對于腹腔鏡直腸癌前切除術中IMA的處理仍有較大的爭議。相對于保留LCA的低位結扎，IMA根部的高位結扎手術操作簡單。在腹腔鏡直腸癌手術中，最常用的手術路徑是中間入路，該入路下行高位結扎IMA往往比較便利，而保留LCA的低位結扎則需要較高的手術技巧，特別是清掃LCA和IMA背側的淋巴結往往更為困難，通常需要更長的手術時間。這也是過去選擇高位結扎不保留LCA的一個理由。BONNET［3]通過尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)，高位結扎比低位結扎可以多獲得10 cm的游離腸段，更容易達到無張力吻合的要求。為降低吻合口的張力以及達到根治性切除腫瘤目的，目前臨床上仍以不保留LCA的高位結扎為主。

IMA高位結扎后，吻合口的血供主要來自相距較遠的結腸中動脈所形成的邊緣血管弓，且由于結腸中動脈與LCA之間的吻合支細小甚至缺如［4]，加之較多高齡患者合并糖尿病、動脈硬化等血管病變，吻合口血供愈加不足。而吻合口血供不足是導致直腸癌術后吻合口瘺的一個重要因素。本研究發(fā)現(xiàn)，高位結扎組有10.9%的患者術中出現(xiàn)結腸殘端缺血性改變，需追加壞死腸管切除，低位結扎組則無；高位結扎組有9.0%的患者術后出現(xiàn)吻合口瘺，而低位結扎組則無。吻合口張力過高也是導致術后吻合口瘺的一個危險因素。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，雖然低位結扎后結腸的游離度不如高位結扎，但是由于保留了LCA及其升、降支，吻合口近端腸管血流灌注更加充分，可以避免因非腫瘤性因素而過多地切除結腸，結果反而是可以保留更多近端結腸［5]，從而有利于進行無張力吻合。

既往研究認為，高位結扎才能獲得徹底的IMA根部淋巴結清掃，而低位結扎會降低其清掃率，局部復發(fā)風險隨之增加［6-7]。據(jù)文獻報道，進展期直腸癌第3站淋巴結的轉移率可達26.8%，根部淋巴結陽性的直腸癌患者術后腫瘤復發(fā)率可高達67.4%［7]。因此，在保留LCA的腹腔鏡直腸癌前切除術中必須進行第3站淋巴結的清掃，而熟練掌握IMA解剖分型必要時進行術前MSCT三維重建［8-10]，以及第3站淋巴結的分布范圍是進行該技術操作的基本要求。第3站淋巴結分布于一個四邊形區(qū)域內(nèi)：內(nèi)側緣為IMA右側；頭側緣為IMA根部斜向外上與腸系膜下靜脈連線；外側緣為腸系膜下靜脈右側；尾側緣為LCA。這四條邊所構成的區(qū)域內(nèi)的結腸系膜組織，內(nèi)含完整的第3站淋巴結，即No.253組淋巴結。本研究發(fā)現(xiàn)，由于腹腔鏡的高清放大作用，術中幾乎可以從各個方向直視下安全準確地解剖出LCA，從而達到與高位結扎IMA相似的淋巴結清掃效果［11]。本研究中低位結扎與高位結扎的淋巴結清掃總數(shù)目和第3站淋巴結清掃數(shù)目均無差異，另外，低位結扎能獲得足夠長度的腸管遠、近端切緣，證實了低位結扎能達到與高位結扎同樣的腫瘤根治標準。低位結扎組手術時間長于高位結扎組，分析與保留LCA需要更多地分離裸化血管，進而增加了手術難度，以及與腹腔鏡學習曲線相關［12]。

高位結扎IMA可以增加其根部自主神經(jīng)損傷的概率，特別值得注意的是左側的腰內(nèi)臟神經(jīng)，因為它是沿腹主動脈左側走行，在處理IMA根部時，對于站在患者右側操作的術者來講腰內(nèi)臟神經(jīng)靠近內(nèi)側，十分容易損傷［13]，進而導致射精和排尿功能障礙。本研究結果顯示，低位結扎組術后排尿及性功能障礙發(fā)生率明顯低于高位結扎組。由于保留LCA的病人術后直腸血流灌注更加充分，尤其是吻合口處，可以減少腸道缺血所導致的腸痙攣、腸蠕動減慢等表現(xiàn)［14]。因而，本研究中低位結扎組術后便頻、排糞失禁和排糞困難等直腸低位前切除綜合征的發(fā)生率低。可見，保留LCA更加符合直腸癌術后快速康復的要求。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌前切除術中保留LCA安全可行，不僅降低術中和術后發(fā)生腸管缺血壞死及吻合口瘺的風險，降低排尿及性功能障礙、低位前切除綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生率，而且能完成徹底的第3站淋巴結清掃和腫瘤根治，值得臨床推廣。但本研究為單中心、回顧性分析，且樣本量較小，其遠期療效有待進一步的隨訪觀察。