加強醫保基金審計 促進全民醫保體系的健康發展

孫晶晶

摘要：全民醫保作為我國覆蓋率最高的基本社會保障制度，關乎全民切身利益，是目前構成健康中國建設最重要的一項熱點制度。在努力推進健康中國建設任務的大環境下，推進全民醫保制度的進一步深化，加強醫保基金審計，對促進醫保體系健康發展具有重大意義。

關鍵詞：審計；全民醫保

隨著我國全民醫保制度的快速推進，醫療保險經辦機構工作任務繁重復雜，新形勢下醫保監督工作面臨著新的挑戰，尤其是審計將成為醫保制度不可或缺的配套監督手段。

一、從審計情況了解全民醫保工作推進成效

國家審計署自2016年下半年，組織各地審計機關全面開展了醫療保險基金專項審計。在2017年年初的時候，向外公布了第1號公告，其中發布了我國居民醫療保險和職工醫療保險等保險基金專項審計結果。

從這份公告解讀到的信息來看，醫療保險工作取得了顯著成效，基金運行總體平穩。自2016年國務院印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》以來，“六統一”的城鄉居民醫保制度已經基本建立。黨的十八大以來，我國全民醫保的參保人數一直穩定在13億以上，覆蓋率達到了前所未有的95%以上。從全民醫保體系的建成來看，基本實現了參保人員的全覆蓋，實現了“應保盡保”。

其次，到2017年，政府對城鄉居民醫保的補助已經提高到450元。保障水平逐步提高，全體國民“病有所醫”的目標基本實現。職工基本醫保政策范圍內報銷比例達到了80%，居民醫療保險報銷比例也已經達到了75%，除了所有參保人員門診與住院費用報銷比例（政策范圍內）相應提高外，醫療資源也越來越完善，相關服務服務可及性也得到了很大提升，居民就醫選擇范圍也在不斷擴大等。

另外，省內異地就醫基本實現直接結算，跨省異地就醫也已經進入落實階段。

二、運用審計手段做好政府財政的看門人

2015年，全國城鎮基本醫保基金收入11193億，支出9312億，被審計地基本醫保基金收入和支出均相應增長六成左右，年末結余增長70%左右。基金運行收支平衡，略有結余，醫保基金抵御風險的能力也在不斷增強。除此之外，也查處到了一些違規行為。從審計署發布了2017年第1號公告數據來看，本次醫保基金審計共發現擠占挪用、騙取套取、違規收費等違法違規問題15.78億元。本次審計仍然發現部分定點機構或個人騙取套取醫保基金的問題。說到底，如果社保基金出現支付困難的情況，還是由政府財政來撥付資金調整補差的。所以，加強審計管理，一方面能夠很好的維護參保人的合法醫療權益，另一方面，也能保障基金的長期可持續發展。

三、從審計發現的問題來防范基金安全隱患

2015年，我國城鎮基本醫保基金收入11193億元。如此龐大的醫保基金，可以想象在管理上必定存在諸多難點。如果執法不嚴，監管缺失，必將拖慢其向更加成熟的制度目標發展的進度。因此，促進健康中國建設發展，醫保的現代化管理必須與時俱進。

目前，我國已經實現六級網絡覆蓋，為打造醫保智能監控體系埋下伏筆。特別是經辦中心端、醫院控制端和醫生提醒端的聯網，以及醫保監控知識庫的快速拓展，使得醫保管理經辦機構的監管手段更完善，規則運用更靈活，運用醫保大數據，全方位地分析醫療行為。隨著“互聯網+醫保”服務的興起，運用互聯網技術與智能型監控平臺進行醫保控費，為實現健康管理打下了基礎。審計人員需要在全面了解醫保基金管理流程和方式的基礎上，緊盯基金使用的薄弱點，通過審計來揭露和查處定點機構或人員使用虛假手段騙取醫保基金的違規違法行為，找出病因，對癥下藥，方能藥到病除。

之所以會出現這些違規違法問題，主要是以下幾方面原因。

（一）法紀意識單薄

有少部分基層醫保機構的管理工作人員法紀意識不牢、觀念淡薄，沒有依法辦事，沒有堅持廉潔自律。另外，我們國家醫保相關立法相對滯后成為了醫保發展的“瓶頸”，影響了對違規違法行為的監督質量，違法成本也比較低。

（二）政策推進緩慢

因為醫療保險制度制定之初，改革缺少未來預見性，沒有形成統一的管理體系，如此一來，管理的效率和效果就大打折扣了。所以雖然中央大力推動城鄉醫療保險制度的資源共享與協同，但地方出現了不同的重新組合模式，實行進度有快有慢，效率和價值都受到了影響。

（三）改革措施銜接不暢

如我國縣級以上公立醫院按照相關文件規定已經取消了藥品加成，但是政府財政的補償力度不夠，部分醫療服務價格也未調整到位，導致以藥養醫等問題在一定程度上依然存在。

審計人員可根據當地醫保政策、醫保報銷流程等內容開展數據的總體分析，而后在龐大的醫保數據庫中，準確快速地鎖定審計重點和衍生對象，通過職業判斷，分析和查找醫保基金管理使用漏洞來審核醫保基金安全與否。

四、通過審計結論提出深化醫保制度的建議意見

（一）系統推進按人頭、按病種付費等支付方式改革

近兩年，醫保支付方式改革已成為醫療保險改革的重難點，各地需結合自身實際，制定按病種、人頭、床日、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式。一方面選擇與自己實際情況相符的醫保支付標準，另一方面做好控制和監管費用不合理支付和增長的工作，保障基金安全平穩運行。運用信息化等手段，建成醫保智能監控和審核體系，遠程監管醫療機構的診療和用藥情況。

（二）優化三醫關系，促進三醫聯動

三醫聯動是國務院為貫徹政府主導醫療改革的基本方針而提出的，意在破解醫療衛生體制改革的難題。這一要求，體現了中央在新一輪深化醫療改革中提倡的整體性、系統性、協同性模式。三醫聯動的當務之急就是要將與醫改關系密切的醫療、醫保、醫藥領域的改革需求互相協調，形成合力，推動醫院改革、醫藥改革跟上全民醫保的步伐。

（三）加快醫保制度的整合，促進醫保的公平化發展

2016年，國務院印發了《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，其中文件對整合城鄉居民醫保制度政策提出了“六統一”的明確要求。要求除了職工基本醫療保險參保人員，城鄉居民醫保制度要覆蓋其他所有居民。各地要堅持多渠道籌資的一慣性，制定合理的城鄉統一的籌資標準，慢慢過渡成差別化繳費的辦法，縮小居保和農保個人繳費差距。要求統一保障范圍和支付標準，住院費用支付比例在醫保政策范圍內要達到75%，門診待遇也要逐步提高。對以往參保人員基本醫療需求數據進行分析，注意趨勢變化，制定統一的藥品和服務項目目錄。要求統一社保就醫管理辦法，提高定點服務機構協議服務意識，實時動態評價和考核各定點機構的醫療行為。要求城鄉居民醫療保險執行國家統一的財務和預決算管理制度。

目前，各地就是要將國務院提出的“六統一”的要求擺到顯著位置，為制度的普通性、統一性、便捷性、公平性和可及性，為城鄉居民基本醫療保險制度做出應有的貢獻。

（四）打造專業化監管隊伍

常言道“三分政策，七分管理”。在完善醫保稽核體系建設的基礎上，加強醫保專業審計隊伍的建設，提高業務水平，創新審計手法，靈活運用審計事前，事中，事后的全方位審計模式。總而言之，要把隊伍建設、隊伍培訓貫穿于全民醫保制度的全過程。

目前，社保的管理服務也正由人工轉變為互聯網，“互聯網+”的創新智能模式建設正好與新型的審計方式非常契合。新型的審計方式是以電子數據分析為基礎，總體研究，發現關鍵點，重點稽核。這種方式基本能解決過去通過傳統手工查賬方式難以發現的不規范行為，形成線上線下聯合作業，保障醫保基金使用更加安全高效，醫療機構更加合理收費，機構內部管理更加科學規范。

遇到涉及醫保重大要案，審計需聯合人社、衛計委、藥監、公安等多部門聯合執法，加大對騙保欺詐行為的處罰力度。對嚴重侵害醫保基金安全的違法行為，應該嚴格按照相關法律法規，依法嚴厲打擊醫保欺詐行為，追究其刑事責任。

（五）加強隊伍廉政建設，建立社會監督機制

上級醫保管理機構應注重制度建設，界定廉政風險，以預防為手段，對地方執行情況進行專項檢查、重點抽查等；各地基層機構需定期和不定期地開展廉潔風險點的自查自糾，重點查找工作中廉潔自律等方面的不足，全方位防范和控制基金風險。另外，可以聘請普通群眾作為醫保行風監督員，提高違法違規舉報獎勵標準等方式，鼓勵全民參與醫保基金監督，充分發揮社會監督作用。

參考文獻：

[1]鄭功成.全民醫保在健康中國建設中應有的新作為[J].中國醫療保險，2017（03）.

[2]劉懷袖.新形勢下如何進一步加強醫保基金的監督管理[J].勞動保障世界，2017（14）.

（作者單位：江蘇省原子醫學研究所）