益氣活血中藥對急性心肌梗死患者介入術后心功能的影響

郭志英，李立昆，張永勇，苗 陽，陳志強，王 芳

（北京市昌平區中醫醫院，北京 102200）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久缺血導致的心肌細胞壞死，是嚴重威脅人類健康的心臟急重癥。心肌梗死后心力衰竭的發生率約32%～48%[1]，為心臟舒縮力顯著減弱或不協調所致，AMI如合并心力衰竭則預后更差。隨著經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的發展，心肌梗死后心力衰竭的發病率有所下降，但仍處于較高水平。楊國紅等[2]觀察730例AMI患者，其PCI術后心衰發生率為34.38%，故防治心肌梗死后心力衰竭尤為重要。史大卓等[3-4]應用益氣活血中藥治療急性冠脈綜合征介入術后患者，認為可降低臨床終點事件，改善長期預后。其觀察終點包括心衰的發生，提示益氣活血中藥可能對心衰有益。故本研究應用益氣活血中藥干預急性心肌梗死PCI術后患者，觀察其對心功能的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年1月－2017年3月在北京市昌平區中醫醫院冠心病介入科住院治療的急性心肌梗死并行PCI術患者108例，采用隨機數字表法分為治療組和對照組各54例。治療組中男性32例，女性22例，平均年齡（62.1±11.0）歲，發病至PCI開通血管時間（6.42±3.73）h，其中合并高血壓29例（53.7%），糖尿病20例（37.0%），陳舊心肌梗死11例（20.4%），房顫8例（14.8%）；對照組中男性31例，女性23例，平均年齡（58.6±10.3）歲，發病至PCI開通血管時間（7.94±7.48）h，其中合并高血壓26例（48.1%），糖尿病22例（40.7%），陳舊心肌梗死7例（13.0%），房顫5例（9.3%）。2組在一般資料方面比較無統計學意義（P＞0.05），基線一致，具有可比性。

1.2 納入標準 急性心肌梗死診斷標準參照第3次心肌梗死全球統一定義[5]，并行冠狀動脈介入治療成功者（靶血管完全血運重建，TIMI3級），簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 嚴重的肝腎功能障礙；合并急性腦血管病、急性呼吸衰竭等急性進展期疾病；凝血功能障礙或活動性內臟出血；嚴重的心包疾病及瓣膜疾病；合并心源性休克、嚴重心律失常伴血流動力學改變者；合并嚴重感染。

2 方法

2.1 干預方法 2組患者均按照《中國經皮冠狀動脈介入治療指南》[6]要求行PCI治療。術后給予常規治療：包括雙聯抗血小板聚集、抗凝、調脂等，根據患者血壓、心率情況給予適當劑量的β受體阻滯劑、ACEI/ARB、硝酸酯類藥物等，如臨床合并心衰，應用袢利尿劑。治療組在常規治療的基礎上給予口服自擬益氣活血中藥配方顆粒（藥物組成：生黃芪50 g，當歸20 g，茯苓20 g，丹參20 g，川芎6 g，赤芍10 g，桃仁10 g，紅花10 g，桂枝10 g，炙甘草6 g），2次/d，連續口服8周。

2.2 觀察指標 治療2周后根據心衰Killip分級進行心功能評價。顯效：心功能正常或提高2級及以上；有效：心功能提高1級；無效：心功能無改善[7]。分別于入院后24 h內及第2周末及第8周末化驗NT-proBNP，并行超聲心動圖檢查，觀察左室射血分數（LVEF）、左室縮短分數（LVFS）及左室舒張末徑（LVEDD）等指標。

2.3 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，主要統計指標均行正態分布及方差齊性檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后采用配對樣本t檢驗；計數資料采用率和構成比表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 心功能改善比較 治療前2組間Killip分級比較無統計學意義（P＞0.05）。治療后按Killip分級評價療效，治療組有效率明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2組治療后心功能改善情況（n = 54） 例

3.2 治療組患者的LVEF、LVFS、LVEDD在治療2周時較對照組無統計學意義，而在治療8周時均明顯優于對照組；治療組中NT-proBNP在治療2周及8周時均明顯優于對照組，2組比較有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

4 討論

急性心肌梗死可致心肌收縮功能受損，易并發心力衰竭，還可通過激活神經內分泌系統啟動心室重構，影響患者的預后[8]。目前急性心肌梗死最有效的治療方法是通過PCI治療盡快開通堵塞血管，挽救瀕臨壞死的心肌。但即使給予PCI行完全血運重建，仍有部分患者并發心力衰竭，因為PCI不可能完全解決所有冠脈分支的狹窄病變，而且患者還會出現心肌冬眠、心肌頓抑等現象[9-10]。急性心肌梗死中醫屬“胸痹心痛病”“真心痛”范疇，其病機為心脈痹阻，臨床證候虛實夾雜，即本虛標實。本虛主要指臟腑、陰陽、氣血的虧損，標實主要是氣滯、血瘀、寒凝、痰阻等[11]。有研究證實，氣虛血瘀是急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者的主要證候，貫穿于ACS介入后1年內的整個病程，故提出益氣活血法是ACS的主要治法[12-13]。益氣活血中藥可能通過擴張冠脈，增加冠脈儲備能力，并促進側支循環的建立等多途徑改善心肌細胞的灌注，從而改善心肌缺血[14-16]，同時益氣活血中藥可通過影響神經內分泌系統而延緩心室重構，改善心功能[17-18]。

表2 2組治療前后LVEF、LVFS、LVEDD、NT-proBNP比較（x±s）

本研究應用益氣活血中藥干預急性心肌梗死PCI術后患者。結果表明，應用益氣活血中藥后可改善患者的心衰癥狀，較對照組能更明顯地提高患者的Killip分級，降低NT-proBNP。其可能的機制為加強心肌收縮、降低心肌耗氧。在治療2周時治療組和對照組LVEF、LVFS、LVEDD均有改善，但兩者之間無統計學意義，而在治療8周后則差異顯著，說明益氣活血中藥可能對心室晚期重構作用更明顯。其機制可能為改善冠脈微循環，促進冠脈側枝循環形成，改善心肌缺血。本研究所使用益氣活血方為補陽還五湯加減而成。方中君藥為黃芪，補益元氣，意在氣旺則血行，瘀祛絡通，現代研究證實黃芪及其有效成分可能通過影響鈣調機制相關物質的含量或功能，從而增加心肌收縮力，改善心功能衰竭[19]；茯苓健脾益氣，當歸活血通絡而不傷血，用為臣藥；赤芍、川芎、桃仁、紅花、丹參協同當歸以活血祛瘀，桂枝溫經通脈，共為佐藥；炙甘草調和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏益氣活血通絡之功。本研究與續冬梅等[20]應用補陽還五湯觀察對左室功能的影響結果一致。

益氣活血法治療冠心病的理論基礎是其氣虛血瘀的基本證候，本研究證實益氣活血中藥可改善急性心肌梗死介入術后患者的心功能。但本研究樣本量偏小，不能完全排除其他因素的影響，需要繼續累積更大樣本量以進一步證實益氣活血中藥對急性心肌梗死PCI術后心功能的作用。