血府逐瘀湯聯合低分子肝素鈣預防全髖關節置換術后深靜脈血栓

方 晴，劉繼華，董 博，姚 潔，袁普衛，朱峰峰，歐國峰

（1.陜西中醫藥大學第一臨床醫學院，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712000）

人工全髖關節置換術是治療陳舊性股骨頸骨折、股骨頭缺血壞死、退行性關節炎等的終極有效手段，深靜脈血栓、肺動脈栓塞形成是其術后最常見的并發癥之一。臨床上術后常規給予患者皮下低分子肝素注射雖能顯著降低DVT的發生率[1]，但也增加了術后隱性出血等并發癥的風險。筆者通過對 2016 年2月－ 2017 年 3月在陜西中醫藥大學附屬醫院骨四科行單側全髖關節置換術，術后預防性使用抗凝藥物治療的76例患者的觀察發現，中西醫結合療法對預防全髖關節置換術后下肢深靜脈血栓有獨到的療效，且可降低術后不良反應，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 所有評估病例均為我院骨四科經臨床確診首次接受單側 THA 的術后患者。按隨機原則將患者分為2組，各38例。對照組：男22例，女16例，平均年齡（62.8±10.6）歲，體質量指數 23.7±3.5，手術時間（76.8±19.3）min；治療組：男20例，女18例，平均年齡（61.9±11.1）歲，體質量指數 24.1±3.3，手術時間（77.7±20.3）min。2 組患者性別、年齡、體質量指數、手術時間等基數資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 排除標準 1）合并有凝血功能障礙或有嚴重出血傾向者；2）合并嚴重血液系統、皮膚、精神類、腦血管、惡性腫瘤疾病者；3）嚴重心、肝、腎功能不全者；4）既往有下肢深靜脈血栓病史或近期發生過肺動脈栓塞；5）因為其他疾病正在進行抗凝治療者；6）術前下肢彩超檢查提示出現 DVT 者。

1.3 治療方法 2組患者的手術均由本院我科同一組醫師在全麻下使用同一種人工髖關節假體經后外側入路完成。術后常規給予抗生素3 d，并指導規范的術后功能康復鍛煉。于術后2 d拔出引流管，1～2周后開始扶拐行走，6 周后逐漸完全棄拐行走。 對照組：術前術后常規給予皮下注射低分子肝素鈣。 用法：術前 12 h/d， 術后 12 h、 24 h 各給予皮下注射40 AXa IU/kg，術后第 2、3天起每日均給藥 40 AXa IU/kg，至術后第 4 天改為每天 60 AXa IU/kg，1 次/d， 共用12 d。試驗組在對照組基礎上加用口服血府逐瘀湯2 周。組方：炙甘草6 g，三七粉3 g，川牛膝15 g，桔梗12 g，川芎10 g，柴胡12 g，赤芍12 g，麩炒枳殼10 g，紅花8 g，炒桃仁10 g，生地黃12 g，當歸15 g。14劑，1劑/d，以400 mL水煎，溫服，早晚各1次。

1.4 觀察指標 1）實 驗室指標 ：于術前、術后1 d、6 d、13 d分別取晨起空腹靜脈血標本，測其D-二聚體、纖維蛋白原（Fg）、活化部分凝血酶原時間（APTT）及凝血酶原時間（PT），觀察其數值變化；2）wells評分：根據 Wells 評分[2]，將wells評分≥3分患者確定為DVT高危人群，對DVT可疑人群進行初步篩查[3]；3）DVT 發生情況：對高危且血漿 D-D 、Fg、APTT、PT值為陽性患者應高度懷疑 有DVT 可能，應進一步行血管超聲檢查，必要時可行下肢深靜脈造影以明確診斷。

1.5 統計學分析 應用 SPSS 17.0 統計學軟件對所需數據進行分析處理。2組患者術前、術后 APTT、PT、D-D、Fg、wells評分數據資料比較以均數±標準差（x±s）表示，獨立樣本比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者術前術后APTT、PT、D-D、Fg 水 平比較 試驗組APTT、PT與術前比較，術后6 d、13 d均延遲，差異有統計學意義（P＜0.05），與對照組同時間段比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組D-二聚體、Fg與術前比較，術后6 d增高，術后13 d下降，差異有統計學意義（P＜0.05），與對照組同時間段比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1、表2。

表1 治療前后2組患者APTT、PT數值變化（x±s，n = 38）

表2 治療前后2組患者D-D、Fg數值變化（x± s ，n = 38）

2.2 2組治療前后wells評分≥3分高危人數變化比較 有研究認為，Wells評分結合血清學標記物可以顯著提高 DVT診斷陽性率，其低危（0分）、中危（1～2分）和高 危（≥ 3 分）患 者 的 DVT 陽性率分 別 為 3%，17% 和 75%[4]。

以患者wells評分≥3分為深靜脈血栓高度可疑人群，比較2組患者治療前后深靜脈血栓高危人數的變化，見表3。

表3 治療前后2組患者wells評分≥3分高危人數變化 例

2組wells評分≥3分高危人群與術前比較，均增加，試驗組與對照組術后同時段相比，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 DVT確診情況及不良反應 術后下肢B超確診試驗組發生1例股靜脈血栓，1例皮下血腫，對照組發生2例股靜脈血栓，1例腘靜脈血栓，2例皮下血腫，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

全髖關節置換術后并發下肢深靜脈血栓是臨床上較為常見的并發癥，本病屬中醫“瘀血流注”“脈痹”“股腫”等領域[5]。其病機主要為血液不循經脈，瘀積于局部，阻塞經脈和絡脈，氣血運行不暢，阻滯氣機運行，血液瘀滯致使氣機凝滯，而滯氣又會加重血瘀，以此形成惡性循環。肢體瘀、腫、痛，瘀為本，腫為標，如果標本兼治，則可事半功倍，因此以活血化瘀消腫、行氣止痛為醫治大法，使腫消瘀祛，氣血通行則經絡通暢，瘀、腫、痛消除則經絡可通[6-7]。方中活血散瘀之紅花與破血逐瘀之桃仁相配伍，活血功能倍增，當歸與甘草配伍益氣生血，四者相合，致使氣血兩旺，瘀血祛除，又能夠養血生氣；當歸與生地黃配伍，祛除瘀血且滋陰補血，生地黃與赤芍相合而用，涼散血分之熱[8]；再加升騰之引經藥柴胡、桔梗、川芎，使氣機上行，下行之引經藥枳殼、牛膝使瘀血、氣機下行，一升一降，宣通上下之氣滯，條達氣機，以使氣血行運通暢而腫消痛除，加之牛膝補肝益腎，強筋健骨，從而使經絡通，骨折愈，恰中DVT之病機[9-10]。

西醫病理分析認為，靜脈血液流動滯緩，血液處于高凝狀態以及靜脈血管壁的損傷是臨床上下肢深靜脈血栓形成的三大主要因素[11]。全髖關節置換術后由于局部皮肉筋脈等組織損傷，引起筋膜之間肌肉出血，增大了間隙內容物體積，使靜脈壓增高，滲出增多而形成水腫，阻礙靜脈回流，靜脈血液流動滯緩，使靜脈血液積聚于下肢，形成血栓，阻塞血管腔，形成惡性循環。同時，機體炎癥因子能夠激活凝血系統，促使其釋放凝血因子，引起血液血小板刺激因子、黏附分子等含量增加，使血液處于高凝狀態[12-13]。另外，在手術過程中可引起靜脈血管壁的廣泛損傷，激活體內內源性及外源性的凝血機制，增強血小板的凝集性、黏附性以及凝固能力，在血管內膜損傷處黏著聚集形成血栓[14]。加之手術麻醉后會引起周圍靜脈血管擴張，下肢肌肉麻痹而失去收縮功能，下肢靜脈血液回流減慢。再者，術后長期臥床，下肢肌肉缺乏鍛煉及收縮，引起肌肉松弛，導致血流滯緩，血液濃黏狀態增加，下肢靜脈瓣功能降低，靜脈回流減慢，下肢靜脈血栓形成[15]。近年來，相關研究發現血府逐瘀湯對治療此病具有一定療效[13]。方中桃仁、紅花、川芎、赤芍、當歸、枳殼具有擴血管，降血壓，降血脂，抑制血小板聚集，抗血栓，增加肢體血流量，改善微循環的作用；牛膝具有抗凝防凝，降低血細胞比容、紅細胞聚集指數以及全血黏度的作用；赤芍、柴胡、甘草還具有保肝的作用，生地黃具有促進造血、止血的功能[10,16]。相關研究還表明，本方能夠促使神經和血管功能恢復，雙向調節血管，緩解肢體血管管腔狹窄、閉塞，增加毛細血管開放數量，消除肢體水腫等癥狀，還可以改善微循環，降低血小板聚集率，調節免疫，促進巨噬細胞的吞噬能力和抗體生成，加速炎癥吸收，促進機體功能快速恢復，具有抗凝防凝，分解吸收血腫，溶解血栓以及預防血栓形成的作用[17-18]。

低分子肝素鈣作為臨床上應用比較廣泛的抗凝藥物，可通過延遲APTT、PT來延緩血凝，激活體內的凝血——抗凝免疫調節機制，從而發揮其預防DVT 的作用。然而，相關研究[19]表明，全髖關節置換術后使用低分子肝素鈣預防深靜脈血栓形成有增加患者隱性失血的風險，須在治療的同時密切觀察Hb、INR等指標的變化。本研究顯示2組療法均能延長全髖關節置換術后患者血漿 APTT 及 PT水平。D-二聚體、Fg水平與術前比較，術后6 d增高，與術后6 d相比，術后13 d下降。與單純使用低分子肝素鈣比較，THA術后辨證口服血府逐瘀湯聯合低分子肝素鈣療效更確切，能降低單純應用抗凝西藥的不良反應，安全性能高。