分娩鎮痛在剖宮產后陰道試產中的應用效果

李 燕，朱桃花，李如霞，王 芬

(銅陵市婦幼保健院婦產科，安徽 銅陵 244000)

我國“全面兩孩”政策開放后，首次分娩采用剖宮產再次妊娠的人數急劇增加，因此剖宮產術后再次妊娠是否采用陰道分娩的問題逐漸出現，這對產科醫務工作者來說無疑是個巨大的挑戰。現在認為以前必須手術的二胎瘢痕子宮也可以有選擇性地進行陰道試產，但是如何合理和科學地選擇生產方式，最大限度地降低剖宮產后陰道試產(trial of labor after cesarean, TOLAC)子宮破裂的風險，提高她們的分娩成功率，是現在產科醫務工作者面臨的難點。

本次收集銅陵市婦幼保健院249例單次剖宮產術后再次妊娠產婦的臨床資料，總結和探討分娩鎮痛在TOLAC的應用效果及對母嬰的影響。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選取2014年7月至2017年2月在銅陵市婦幼保健院產科經TOLAC的產婦249例，產程中選擇椎管內麻醉分娩鎮痛的產婦134例作為鎮痛組，未選擇的產婦115例作為對照組。研究對象符合以下條件：①均為僅一次剖宮產史、足月妊娠、單胎頭位、全身營養狀態良好、孕期內無重大心理應激事件發生，無椎管內麻醉禁忌癥，無陰道分娩絕對禁忌癥，自愿選擇自然分娩；②前次為子宮下段橫切口手術，術后無高熱、傷口感染、大出血、腸梗阻等相關不良反應；③超聲檢查測量子宮下段肌層厚度≥1mm并且均勻連續；④前次分娩和本次妊娠間隔至少18個月；⑤本次無嚴重產科及內外科合并癥；⑥宮頸評分≥4分。孕婦及家屬被告知相關風險后，簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1產前相關檢查

孕產婦入院后均做詳細的病史詢問和體格檢查，同時B超測量子宮下段肌層厚度。

1.2.2椎管內麻醉鎮痛方法

當宮口開大2～3cm以后，只要產婦有鎮痛需求，即于L3～4或L2～3間隙行腰硬結合穿刺置管，蛛網膜下腔注入羅哌卡因2.0～2.5mg+舒芬太尼2.5～5.0μg，硬膜外腔頭向置管3～5cm，產婦采取仰臥姿勢，醫護人員注意用藥后30min內的呼吸、心率等狀況，鎮痛平面穩定，母嬰安全，按0.075%～0.125%羅哌卡因+舒芬太尼0.5μg/mL設定一次性病人自控鎮痛泵參數，滴注速度為6～8mL/h，自控速度則為3～5mL /次，鎖定10min以后，直至宮口開全則封閉鎮痛泵，無論自然分娩還是經由器械助產，產前5min需要再次開啟，如產婦分娩中途需要進行剖宮產，除不明原因的產前出血、疑似或確診子宮破裂需緊急剖宮產改為全麻外，其他原因需進行硬膜外加藥15min后進行手術，胎膜破裂以前產婦可自由活動。統計分析分娩方式、中轉手術的手術指征、第一產程時間、第二產程時間、縮宮素的使用、產后出血量、新生兒有無窒息、產時產后相關不良反應、產后滿意度調查。

1.3疼痛判斷標準

視覺模擬評分(VAS)用于在宮口擴張1～3cm， 8～10cm時評價疼痛程度：0分代表無痛，10分代表最痛。

1.4統計學方法

使用Epi Data 3.0雙重錄入數據并糾錯，用SPSS 19.0進行統計分析。數據采用均數±標準差或中位數(下四分位數，上四分位數)表示。組間差異的檢驗：計量資料采用t檢驗，非正態分布的資料采用非參數檢驗；計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組臨產時的基本情況比較

兩組產婦臨產方式多以自然發動宮縮為主，兩組間年齡、孕周、身高、體重、瘢痕厚度比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

基本情況鎮痛組(n=134)對照組(n=115)χ2/tP自然臨產72(53.73)69(60.00)0.570.45縮宮素引產62(46.27)46(40.00)年齡(歲)31.19±2.0031.27±2.510.290.78孕周(周)39.51±1.0439.49±0.940.220.83身高(m)1.60±0.051.61±0.061.550.12體重(kg)65.17±2.6664.99±2.840.520.60瘢痕厚度(mm)2.98±0.583.07±0.551.250.21

2.2兩組分娩方式及手術指征比較

兩組共194例產婦自然分娩成功，鎮痛組17例轉剖宮產，對照組38例轉剖宮產，對照組剖宮產率高于鎮痛組(χ2=14.90，P<0.05)。在剖宮產指征中因“社會因素”手術的孕婦，鎮痛組顯著少于對照組(P<0.05)，兩組產婦其他剖宮產指征方面比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2兩組研究對象分娩方式及手術指征的比較[n(%)]

Table 2 Comparison of delivery mode and surgical indications between two groups[n(%)]

注：*產婦因產程中懼怕疼痛要求手術的手術指征，**Fisher精確概率法。

2.3兩組自然分娩產婦分娩結局的比較

最終完成陰道分娩產婦194名，與對照組比較，鎮痛組在第一產程時間、VAS評分方面具有優勢，縮宮素使用率也較高，差異均有統計學意義(均P<0.05)，而第二產程時間、產后出血量、新生兒窒息兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

注：*為非正態分布，采用中位數(上四分位數，下四分位數)形式表達。

2.4兩組自然分娩產婦產時相關不良反應的比較

兩組自然分娩的產婦無頭痛、低血壓癥狀出現，鎮痛組發熱、瘙癢的發生率較對照組高，差異均有統計學意義(均P<0.05)，惡心嘔吐兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4兩組自然分娩產婦不良反應比較[n(%)]

Table 4 Comparison of adverse reactions of natural birth between two groups[n(%)]

注：*Fisher精確概率法。

2.5兩組自然分娩產婦產后滿意度比較

鎮痛組自然分娩的產婦產后滿意情況顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5兩組產婦產后滿意度比較[n(%)]

Table 5 Comparison of maternal satisfaction degree after delivery between two groups[n(%)]

3討論

3.1 TOLAC現狀

TOLAC第一次被提出是在1980年，實施剖宮產后選擇陰道分娩率從1985年6.6%上升到1996年28.3%[1]。1996年由美國提高產科服務聯盟(Coalition of Improving Maternity Service, CIMS)聯合WHO等國際組織倡議要求剖宮產后陰道分娩率至少為60%，而現階段在中國絕大多數醫院再次選擇擇期剖宮產率仍很高，尤其在基層醫院，這與當前醫療環境及本身醫療條件限制有密切關系。近30年國內外研究證實，TOLAC成功率為60%～80%[2-3]，減少因剖宮產引起產婦發生靜脈血栓、腹壁切口愈合不良、產后出血等并發癥的風險，也減少了新生兒呼吸系統并發癥[4]。TOLAC最大的風險是子宮破裂，導致極其嚴重的后果，直接威脅母兒安全，有研究顯示TOLAC子宮破裂率為0.5%～1%[5]。在開展TOLAC前，首先應與產婦及家屬進行充分的溝通，在選擇合適的病例上尤為謹慎，產程中加強監護，高度懷疑有子宮破裂可能需及時進行手術，而分娩鎮痛的使用，因擔心會掩蓋子宮破裂的疼痛癥狀，更不能得到廣泛應用。其實臨床研究發現，子宮破裂的早期癥狀之一就是胎心異常，故產程中持續胎心監護更為重要，有研究提示，當產程中發現胎心異常，在30min內應盡快行剖宮產，母兒一般無不良結局[6]。我院自開展分娩鎮痛在TOLAC應用以來，無母嬰嚴重并發癥出現，效果顯著。

3.2 TOLAC瘢痕厚度的要求

Uharcek等[7]認為子宮瘢痕厚度小于2.5mm是子宮破裂的高危因素，也有學者認為厚度應該>3mm[8]。雖然大多數B超醫生認為測量瘢痕厚度受很多干擾因素的影響，不能以此大小來作為是否能試產的指標，我院仍將瘢痕厚度作為一個參考因素，本研究瘢痕子宮陰道試產的孕婦B超檢測瘢痕厚度最厚4.2mm，最薄1.4mm，大部分B超提示瘢痕厚度>2mm，有陰道試產條件者，可告知其風險后陰道試產，僅1例孕婦瘢痕厚度1.4mm，因患者有強烈陰道分娩愿望，入院時已臨產，一般情況下瘢痕厚度<1.5mm，不予陰道試產。

3.3 TOLAC縮宮素的使用

Finley等和Nielsen等分別于1986年和1989年對上千例大樣本數據研究表明 TOLAC的孕婦分娩過程中使用縮宮素不增加子宮破裂的危險。黃小蘭于2011年研究發現嚴密監護下適當使用催產素是可行的。在本研究中，產程中宮縮乏力者使用了縮宮素，未發現子宮破裂者，但陰道試產的病例大多以自然臨產為主，使用縮宮素誘導宮縮還是較為謹慎，為了降低風險，宮頸評分≥6分才考慮使用縮宮素引產，在試產前進行綜合評估，并嚴密觀察產程，直至目前，未發生一例子宮破裂。

3.4腰硬聯合阻滯麻醉鎮痛在TOLAC中對母嬰的影響

產婦分娩疼痛是生理、心理兩方面共同作用的產物[9]。由于對分娩疼痛的恐懼和無法忍受，部分產婦對陰道試產信心不足，最終會因為疼痛而選擇剖宮產。本研究中鎮痛組在減輕產婦疼痛方面具有一定的優勢，緩解了產婦的心理壓力，從而提高了產后滿意度。雖然疼痛不是由疾病造成，但由疼痛所產生的人體反應可引起胎兒和母體的一系列不良反應的發生：①疼痛會增加產婦的基礎代謝水平，導致產婦需氧增加有可能讓產婦發生通氣過度的情況，使得動脈血血液中二氧化碳分壓(PaCO2)降低，進一步發展可出現呼吸性堿中毒、間隙性呼吸停頓和低氧血癥等，PaO2<70mmHg易導致胎兒宮內缺氧[10]，增加了產程中胎兒窘迫的發生。②心跳增加，血壓會隨之升高，如患有相應的心血管系統疾病者可能導致心血管系統失代償。③兒茶酚胺類物質的增加，產婦的心血管負荷增加同時氧耗需求增大，正常的子宮收縮會受到影響。④去甲腎上腺素、腎上腺素和多巴胺的增加還會引起胃內容物滯留、胃酸增多。⑤劇烈產痛與焦慮恐懼惡性循環，產婦大叫、不合作，導致分娩時間延長，增加剖宮產的幾率。由于這些原因，本研究表明，鎮痛組剖宮產率明顯低于對照組(P<0.05)，一個很重要的因素在于對照組中部分手術指征是因產婦無法耐受疼痛主動提出剖宮產，為社會因素手術指征，另外一個手術指征是胎兒窘迫，臨床診斷依據是產程中胎心監護發現持續胎心過快(>160次/分)或過慢(<110次/分)、頻繁變異減速或晚期減速，雖然對照組發生胎兒窘迫較鎮痛組多，但兩者比較無顯著差異(P>0.05)，可能與樣本量不足有關。陳富強等在2004年研究認為腰硬聯合阻滯麻醉(combined spinal anesthesia,CSEA)對于新生兒窒息率無不良影響，與本研究結果一致，不增加新生兒窒息率，新生兒轉歸也均較好，并且顯示不增加產后出血量，兩組比較無顯著差異(P>0.05)。分娩鎮痛后產婦疼痛明顯減輕，使子宮收縮協調，盆底肌肉放松，宮頸擴張速度加快，故第一產程時間鎮痛組較對照組縮短，兩者比較有顯著差異(P<0.05)。第3版8年制及7年制《婦產科學》已明確指出分娩鎮痛第二產程時間初產婦可以延長到4h，但是對于TOLAC產婦，臨床上出于安全考慮，盡量縮短產程時間，尤其是第二產程，縮短至2h以內，這樣就增加了縮宮素使用率(P<0.05)及產鉗的使用，所以兩組在第二產程時間上比較無明顯差異(P>0.05)。

3.5 CSEA鎮痛對TOLAC產婦的不良反應影響

本研究選用25G腰穿針，減小了創面，減少腦脊液外漏，降低頭痛發生的幾率，本研究鎮痛組產婦無頭痛相關癥狀，且麻醉平面在T10下，僅輕微影響血流動力，低血壓、惡心嘔吐率也較低。有資料顯示，產婦中使用CSEA者有14%出現不是感染性的發熱，而未使用鎮痛的產婦發生率為0[11]，本研究顯示鎮痛組發熱發生率較對照組明顯升高，發熱產婦僅1例體溫超過39℃，并未發現有其他感染原因造成發熱，未予特殊處理，且均在產后24h內體溫逐漸降為正常，更加證實了這種說法。關于瘙癢鎮痛組發生幾率也較對照組升高，這與湖北夷陵地區的相關研究不一致[12]，可能與麻醉藥物中使用了阿片類藥物相關，所有發生瘙癢的產婦均無特殊處理癥狀自行好轉。

CSEA可以減輕TOLAC孕婦在分娩中因疼痛所承受的痛苦，縮短剖宮產后成功陰道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)的孕婦第一產程時間，降低剖宮產率，不增加子宮破裂發生率，改善新生兒結局，可以在TOLAC孕婦分娩時推廣使用。分娩前與孕婦及其家屬進行充分溝通，使其了解剖宮產術后再次妊娠陰道分娩的優越性及分娩鎮痛的好處，消除其恐懼感，提供有效的鎮痛方法，加強對產婦和胎兒監護，減少不良反應，提高自然分娩率和產婦的產后滿意度。