HPV分型檢測在HPV陽性ASC-US管理中的風險分層作用

畢 蕙，裴志飛,2，劉 燕,3

(1.北京大學第一醫院婦產科，北京 100034；2.北京市西城區婦幼保健院婦科，北京 100054；3.北京市第二醫院婦科，北京 100031)

目前臨床上對于細胞學不典型鱗狀細胞-不能明確意義(atypical squamous cells of undetermined signification， ASC-US)婦女的管理首選人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)檢測分流，HPV陽性者均轉診陰道鏡檢查。但大量的流行病學研究發現雖然導致子宮頸癌前病變以及浸潤癌的HPV高危型別有13種以上，但是不同型別感染者的近期以及遠期的高級別鱗狀上皮內病變(high grade intraepithelial lesion，HSIL)風險不同，如何更精準管理不同HPV亞型感染ASC-US婦女，同時在陰道鏡檢查時如何根據其風險進行陰道鏡操作是需要進一步研究的內容。為了更好評估HPV陽性ASC-US者不同HPV亞型感染的子宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)2級及以上(簡稱CIN2+)、CIN3級及以上(簡稱CIN3+)風險，本文回顧性地對北京大學第一醫院婦產科2010年1月至2012年12月因細胞學ASC-US、HPV分型檢測陽性轉診陰道鏡檢查并行子宮頸多點活檢/子宮頸管內膜活檢(endocervical curettage，ECC)的567例的臨床資料進行總結，分析ASC-US不同型別HPV感染者的CIN2+及CIN3+病變風險，探索HPV分型檢測用于HPV陽性ASC-US者HSIL風險分層管理的可行性。

1資料與方法

1.1標本來源

2010年1月至2012年12月就診于北京大學第一醫院婦產科門診因細胞學ASC-US、HPV分型檢測陽性轉診陰道鏡檢查并行子宮頸多點活檢/ECC的567例的臨床資料進行回顧性地分析總結。

1.2子宮頸細胞學

采用液基細胞學進行檢測，結果按2001年的TBS診斷系統進行評判，分為：正常范圍(with no intraepithelial leision，WNL)、ASC-US、不典型鱗狀細胞-不能除外高度上皮內瘤變(atypical squamous cells cannot exclude HSIL，ASC-H)、低級別鱗狀上皮內病變(low-grade squamous intraepithelial leision，LSIL)、HSIL、鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma，SCC)；不典型腺細胞(atypical glandular cells，AGC)、子宮頸原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)、腺癌(adenocarcinoma，AC)。將細胞學結果劃分為細胞學未見異常(WNL)、細胞學低級別異常(ASC-US、LSIL)及細胞學高級別異常(ASC-H、HSIL、SCC、AGC、AIS、AC)。

1.3 HPV分型檢測

采用凱普醫用核酸分子快速雜交基因分型試劑盒進行病毒HPV21種亞型分型檢測。其中高危型別(high-risktypes，HR-HPV)15種，包括HPV16/18、31/33、35/39、45/5l、52/53、56/58、59/66和68。

1.4陰道鏡檢查

采用陰道鏡檢查的標準程序進行操作。在陰道鏡下全面評估子宮頸轉化區，對可疑異常部位行2～4塊活檢/ ECC；對于陰道鏡下未見異常者行2～4塊隨機活檢/ECC，并分別送病理學檢查，以病理學結果為評判標準。

1.5統計學方法

采用SPPS 19.0軟件分析，組間差異采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 HPV感染者年齡分布

在576例HPV高危型別感染者中，年齡20～76歲，平均年齡(40.64±11.02)歲。

2.2不同HPV型別感染者占比

在567例HPV高危型別感染的ASC-US者中，HPV16型別感染者155例，占27.30%(155/567)；HPV型別16/18感染者185例，占32.60%(185/567)；HPV型別31/33/45/52/58感染者237例，占41.80%(237/567)；HPV35/39/51/53/56/59/66/68型別感染者145例，占25.60%(145/567)，不同HPV感染型別的占比以及CIN2+及CIN3+檢出百分比，見表1。

2.3HPV感染者CIN2+檢出率比較

2.3.1不同型別HPV感染者CIN2+檢出率比較

在567例HPV感染的ASC-US者中共檢出CIN2+99例，占17.50%(99/567)，其中在HPV16型別感染、HPV16/18 型別感染共檢出CIN2+48例及54例，占CIN2+檢出的48.50%(48/99)及54.50%(54/99)，HPV16/18 型別感染檢出CIN2+敏感性為54.50%，特異性為72.00%，陽性預測值為29.20%，陰性預測值為88.20%；在HPV31/33/45/52/58感染、HPV35/39/51/53/56/59/66/68感染者中分別檢出CIN2+ 37例及8例，占CIN2+檢出的37.40%(37/99)及8.10%(8/99)。HPV16/18/31/33/45/52/58型別感染者共檢出CIN2+91例，占91.90%(91/99)，檢出CIN2+敏感性為91.90%，特異性為29.20%，陽性預測值為21.60%，陰性預測值為94.50%。HPV16與其他型別感染者以及不同類型HPV感染者中CIN2+檢出率比較有統計學差異(均P<0.05)，見表2、表3。

表1不同HPV感染型別的占比及CIN2+和CIN3+檢出百分比

Table 1 Proportion of different HPV infection types and percentage of CIN2+ and CIN3+detection

注：HPV多重亞型感染者分次重復計算。

表2 ASC-US中HPV16型別與其它型別感染者CIN2+、CIN3+檢出率比較[n(%)]

Table 2 Comparison of CIN2+ and CIN3+ detection rates between HPV16 types and other types of infected in ASC-US[n(%)]

2.3.2不同年齡的不同型別HPV感染者CIN2+檢出率比較

將567例HPV感染者按年齡<30歲、30～39歲、40～49歲、≥50歲分組，比較不同年齡不同感染型別者的CIN2+檢出率，見表4。

2.4 HPV感染者CIN3+檢出率比較

2.4.1不同型別HPV感染者CIN3+檢出率比較

567例HPV感染的ASC-US者中共檢出CIN3+36例，占6.30%(36/567)，其中在HPV16型別感染、HPV16/18 型別感染共檢出CIN3+27及29例，占CIN3+檢出的75.00%(27/35)及80.60%(29/36),HPV16/18 型別感染檢出CIN3+敏感性為80.60%，特異性為70.60%，陽性預測值為15.70%，陰性預測值為98.20%；HPV31/33/45/52/58感染、HPV35/39/51/53/56/59/66/68感染者中分別檢出CIN3+病例7例及0例，分別占CIN3+檢出的19.40%(7/36)及0.00%；HPV16/18 /31/33/45/52/58型別感染者共檢出CIN3+36例，占100.00%(36/36),檢出CIN3+敏感性為100.00%，特異性為27.30%，陽性預測值為8.50%，陰性預測值為100.00%。HPV16與其他型別感染者以及不同類型HPV感染者間CIN3+檢出率比較有統計學差異(均P<0.05)，見表2、表3。

2.4.2不同年齡不同型別HPV感染者CIN3+檢出率比較

將567例HPV感染者按年齡<30歲、30～39歲、40～49歲、≥50歲分組，比較不同年齡不同感染型別者的CIN3+檢出率，見表4。

表3 ASC-US中不同HPV型別感染者CIN2+、CIN3+檢出率比較[n(%)]Table 3 Comparison of CIN2+ and CIN3+ detection rates among ASC-US patients with different genotypes of HPV infection[n(%)]

表4 不同年齡的不同型別HPV感染ASC-US者中CIN2+、CIN3+檢出率比較[n(%)]Table 4 Comparison of CIN2+ and CIN3+ detection rates in ASC-US patients with different HPV infection and different age[n(%)]

3討論

3.1 HPV檢測用于ASC-US者分流可減少不必要的陰道鏡檢查

ASC-US作為子宮頸癌篩查細胞學檢查中最常見的交界性異常，對其進一步的管理策略一直在研究中。2003年前對于ASC-US的管理大多采用6個月重復細胞學檢查或直接轉診陰道鏡檢查，導致了臨床陰道鏡轉診量的增多，同時也增加了ASC-US婦女的焦慮。一項收錄了23篇論文16項研究的meta分析發現，陰道鏡檢查和相關處理會導致不良的心理結果，特別是焦慮[1]。2001年在美國啟動了ALTS[ASCUS-LSIL Traige Study (ALTS)]即ASC-US及LSIL分流研究，比較了三種常用分流方法的有效性，即6個月后重復子宮頸細胞學檢查，對于細胞學判讀為ASC-US的患者推薦行陰道鏡檢查；或HPV-DNA高危亞型檢測，結果陽性的患者推薦行陰道鏡檢查；或立即陰道鏡檢查。結果發現三種方法對CIN2及CIN3的檢出同樣安全有效，單次的HPV-DNA檢查可發現和診斷92.40%的CIN3患者，對于推薦重復細胞學檢查的患者如以ASC-US為陰道鏡檢測閾值為了達到同樣的敏感性(95.40%)需要2次的隨訪和推薦67.10%的患者行陰道鏡檢查；同時還發現HPV-DNA檢測在檢出CIN3時至少與立即陰道鏡檢查具有相同的敏感性，但僅使一半的患者接受陰道鏡檢查。至此，對于ASC-US婦女的管理建議采用這三種方法分流。

2012年ASCCP通過大量研究建議對于有能力進行HPV高危亞型檢測的區域，首選HPV檢測分流，其可減少50.00%的陰道鏡檢查[2]。同時在美國KPNC的隨訪研究中也發現對于ASC-US者中有無HPV感染，其子宮頸癌前病變以及子宮頸浸潤癌的風險有很大區別，對于HPV陰性的ASC-US，其CIN3風險基線時為0.28%，隨訪5年，累計CIN3風險為 0.54%；但對于HPV陽性的ASC-US，其基線時檢出CIN3+風險為3.20%，隨訪5年，其累計的CIN3+風險可達6.80%，子宮頸浸潤癌的風險可達0.41%，明顯高于HPV陰性者[3]。最近在新墨西哥完成的一項對453 618名21～64歲婦女的有組織子宮頸癌篩查發現其5年累計CIN3+風險與美國KPNC結果一致， 對于ASC-US這組為3.40%，其中HPV陰性的ASC-US為0.72% 而HPV陽性的為 7.70%，也進一步證實了HPV檢測可用于細胞學ASC-US者的分流[4]。近年來研究可采用其他方式分流ASC-US者的，如HPVmRNA檢測[5-6]、p16(INK4a)/Ki-67雙染分流等[7-8]，也可以收到相同的分流細胞學ASC-US作用，以減少不必要的陰道鏡檢查。

3.2 HPV分型檢測用于ASC-US者的進一步分流可行風險分層

近年來隨著HPV分型檢測應用于子宮頸癌篩查以及對篩查異常者的分流，目前已有多項前瞻性的研究發現不同HPV亞型感染者其3年、5年甚至10年的累計CIN2+、CIN3+風險的不同，HPV16/18型感染者風險最高，HPV31/33/45/52/58感染者風險次之，而HPV35/39/51/53/56/59/66/68感染者風險相對較低[9-13]。本研究發現，在HPV16/18 型別感染共檢出54.50%(54/99)的CIN2+，在HPV31/33/45/52/58中檢出37.40%(37/99)CIN2+，而在HPV35/39/51/53/56/59/66/68中僅檢出了8.10%(8/99)CIN2+，在HPV16/18/31/33/45/52/58型別感染者共檢出CIN2+91例，占91.90%(91/99),檢出CIN2+敏感性為91.9%，特異性為29.20%，陽性預測值為21.60%，陰性預測值為94.50%；在HPV16/18 型別感染共檢出80.60%(29/36)的CIN3+，在HPV31/33/45/52/58中檢出19.40%(7/36)的CIN3+，而在HPV35/39/51/53/56/59/66/68中未檢出CIN3+，在HPV16/18 /31/33/45/52/58型別感染者共檢出CIN3+36例，占100.00%(36/36),檢出CIN3+敏感性為100.00%，特異性為27.30%，陽性預測值為8.50%，陰性預測值為100.00%。由此可見，雖然同為HPV高危亞型感染的ASC-US婦女，其不同型別感染者CIN2+、CIN3+風險不同，HPV16/18型感染者風險最高，HPV31/33/45/52/58感染者風險次之，而HPV35/39/51/53/56/59/66/68感染者風險相對較低。同時在我們的研究中也分析了不同年齡不同HPV型別感染ASC-US者的CIN2+、CIN3+風險，除在<30歲組三種不同型別HPV感染者的CIN2+無統計學差異以外，在其它年齡段以及在不同年齡段CIN3+風險均有統計學差異。所以，本著“同等風險同等管理”[3]原則，是否可對不同HPV型別感染的ASC-US婦女采取不同的管理路徑。對于HPV16/18、HPV31/33/45/52/58感染者及時轉診陰道鏡檢查，多項相似的研究也給出了同樣的建議[14-15]，將HPV分型檢測用于HPV陽性ASC-US者的二次分流，進行風險分層管理，對于HPV35/39/51/53/56/59/66/68感染者可在12個月復查細胞學+HPV檢測。Lee等[16]對144例ASC-US者采用HPV分型檢測分流發現，如果僅建議HPV16/18/31/33/52/58陽性者進行陰道鏡檢查，可減少37.00%的陰道鏡檢查人數，同時可檢出92.00%CIN2+，敏感性為92.00%，與本研究一致。

由于本研究為橫斷面研究，無法評估不同種類HPV感染者的遠期風險。但Schiffman等[17]研究發現，HPV16感染的 LSIL/ASC-US者其3年累計CIN3+風險為17.90%，HPV18/45為7.10%，HPV31/33/52/58為5.70%，但在HPV35/39/51/56/59/66/68者中其三年累計CIN3+風險僅為2.00%，作者也建議對于HPV16/18/45/31/33/52/58感染者立即轉診陰道鏡檢查，對于HPV35/39/51/56/59/66/68感染者可1年復查。

由此可見，在ASC-US HPV陽性人群中不同亞型感染者其CIN2+、CIN3+無論橫斷面以及長期隨訪研究，其CIN2+、CIN3+風險均不同，但其風險主要集中在HPV16/18 /31/33/45/52/58型別感染者中，對這部分人群及時轉診陰道鏡檢查可及時發現有無宮頸癌前病變或子宮頸浸潤癌可能。而對于 HPV35/39/51/53/56/59/66/68感染的ASC-US者可以在一年后復查細胞學+HPV檢測，檢測發現任一陽性者再轉診陰道鏡檢查。

另外HPV分型檢測在對已轉診了陰道鏡檢查的婦女也可起到根據其HSIL風險決定陰道鏡下操作的作用，對于經陰道鏡檢查全面評估后未發現異常的的HPV35/39/51/53/56/59/66/68亞型感染ASC-US的篩查低風險婦女(2017年美國ASCCP基于證據的美國子宮頸癌預防陰道鏡檢查共識中定義為HPV16/18陰性，細胞學HSIL以下、陰道鏡檢查未見異常，即未見醋白上皮、化生或其他可見異常者[18])，不建議進行無目標的活檢，可隨訪觀察。

總之，對于不同HPV型別感染的ASC-US者，由于其子宮頸癌前病變的風險不同，管理上應區別對待，對于HPV16/18 /31/33/45/52/58型別的ASC-US者建議及時轉診陰道鏡檢查，而對于HPV35/39/51/53/56/59/66/68型別的ASC-US者可一年后復查細胞學及HPV檢測；或在使用陰道鏡檢查評估時應根據其子宮頸癌前病變低風險特點，對于陰道鏡下未見異常者隨訪觀察。