不同胎齡早產兒Gesell發育量表的回顧性分析

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(中國人民解放軍陸軍軍醫大學第二附屬醫院兒科，重慶 400037)

早產兒是指胎齡(gestational age，GA)小于259天(GA<37周)的新生兒[1]。隨著新生兒救治、重癥監護設備的進步和技術的提高，早產兒尤其是出生時GA<32周的極早產兒(very premature infant，VPI)和GA<28周的極早早產兒(extremely preterm infant，EPI)存活率明顯提高[2]。但是，早產兒的組織器官發育不成熟，極易受到外界不利因素的干擾損害，導致功能發育障礙和異常。有文獻報道，GA越小，發生各種嚴重并發癥的風險越高，尤其是神經系統功能障礙，包括腦性癱瘓(簡稱腦癱)及情感、行為、認知、心理發育障礙等[3-4]，嚴重影響預后。因此，早期發現和識別潛在神經系統預后不良的高危早產兒，進行有針對性的干預訓練，可以避免和最大程度的降低早產兒神經系統損傷，改善早產兒預后[5]。本研究回顧性分析了81例不同GA早產兒臨床特點和Gesell發育量表的隨訪資料，為促進早產兒神經系統發育提供早期干預的臨床數據，以期進一步提高早產兒的生存質量。

1資料與方法

1.1研究對象

回顧性分析2016年4月至2017年3月在陸軍軍醫大學第二附屬醫院早產、高危兒門診進行常規兒保健康檢查并建立健康檔案的校正年齡6個月的早產兒作為研究對象，早產兒診斷標準為GA<37周(<259天)的活產嬰兒，檔案排除先天性神經系統畸形、遺傳代謝性疾病，以及新生兒缺氧缺血性腦病、顱內出血、膽紅素腦病等影響神經發育的疾病。本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準，且得到受試者監護人的知情同意。

本次共收集81例早產兒資料，按照出生胎齡分為：GA<32周組23例(男13例，女10例，平均胎齡30.1±1.8周)，GA為32～34+6周組26例(男14例，女12例，平均胎齡33.2±2.1周)，GA為35～36+6周組32例(男18例，女14例，平均胎齡35.8±1.7周)；性別構成和胎齡差異均無統計學意義(均P>0.05)。

1.2 Gesell發育量表檢測

使用Gesell發育量表[6]，對每個早產兒進行發育評估，評估內容包括粗大運動、精細運動、適應性行為、語言、個人-社會性行為五個能區，以正常行為模式為標準來鑒定觀察到的行為模式，用年齡來表示，然后與實際年齡相比，算出發育商(developmental quotient，DQ)，即DQ=發育年齡/實際年齡×100，以DQ≥85為神經系統正常，75≤DQ<85為神經系統損傷臨界水平，DQ<75為神經系統損傷。由兒保門診專業醫務人員進行Gesell評估，醫務人員均經過規范化培訓，對量表的內容、意義和評分要求有共同的理解和認識，具有良好的信度和效度。

1.3統計學方法

2結果

2.1不同GA早產兒Gesell發育量表結果分布

本資料中81例早產兒在校正6月齡時行Gesell發育量表評估，重點關注各能區DQ<75分者。Gesell發育量表評估的粗大運動、精細運動、適應性行為、個人-社會性行為四個能區DQ<75分的早產兒GA<32周組的發生率顯著高于GA為32～34+6周組、35～36+6周組，經比較差異均有統計學意義(均P<0.05)，而語言能區差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同GA早產兒校正6月齡時Gesell發育量表各能區結果的分布情況[n(%)]Table 1 Distribution of DQ in each area in Gesell Development Scale of premature infants with different GA at correct age of 6 months[n(%)]

2.2不同GA早產兒Gesell發育量表結果比較

在校正6月齡時，GA<32周組的早產兒在粗大運動、精細運動、適應性行為、語言和個人-社會性行為五個能區的評分顯著低于GA為32～34+6周組、35～36+6周組的早產兒，經比較差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 不同GA早產兒校正6月齡時Gesell發育量表結果的比較情況Table 2 Comparison of Gesell Development Scale results of premature infants with different GA at correct age of 6

注：t1/P1為32～34+6周組與<32周組比較，t2/P2為35～36+6周組與<32周組比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)。

3討論

3.1早期干預可改善早產兒神經系統發育的長期預后

Gesell發育量表是目前臨床最常用的適用于0～6歲嬰幼兒的評估量表。量表包括粗大運動、精細運動、適應性行為、語言和個人-社會性行為五個能區的診斷評估。正常發育兒童在各方面的表現是平行的、相互聯系并彼此重疊的，而早產兒的反應往往參差不齊、相差顯著[7]。隨著醫療檢查技術的發展和完善，通過對早產兒遠期預后的早期評估，進而進行有效的早期干預，不但可以促進早產兒神經系統早期發育，更能逐漸改善長期預后[8]。

即便如此，隨著早產兒神經系統發育、行為和認知障礙所導致的早產兒神經系統后遺癥的問題也日漸增多，成為研究熱點。胎兒3個月至出生后2歲是大腦發育的關鍵期，尤其是胎兒最后3個月是大腦發育最旺盛的時期。這個時期主要進行神經細胞增殖、髓鞘形成以及維持腦功能的酶系統發育等，早產兒錯過了妊娠后3個月在子宮內大腦快速增長的關鍵期，過早脫離母體導致神經細胞增殖數量減少，影響神經發育[9]。由于腦結構和功能上的可變性和代償性，未成熟腦的可塑性很強，但這種可塑性窗口僅在早期開放，因此早期干預和訓練能為大腦提供良好的刺激，通過鄰近細胞的代償而恢復神經細胞損傷后喪失的功能，故對于早產兒的早期評估及有效的早期干預尤為重要。本研究顯示，早產兒的各能區DQ發育是不平衡的，粗大運動和精細運動能區分數最低，其他能區如適應性行為、個人-社會性行為也有一定的低下，這一結果在GA<32周組的早產兒中表現最為顯著。

3.2關注GA<32周早產兒神經系統發育情況

本研究回顧性地分析了81例早產兒在校正6月齡時的Gesell發育量表評估結果，發現粗大運動、精細運動的DQ<75分在GA<32周組中的比例占到了30.43%、39.13%，顯著高于GA為35～36+6周組、32～34+6周組的早產兒，且GA<32周組早產兒的粗大運動、精細運動DQ得分也明顯低于GA為35～36+6周組、32～34+6周組的早產兒，提示對于VPI甚至EPI，粗大運動、精細運動的發育較小GA落后于較大GA的早產兒，而且這種落后有可能會日益明顯[10]。因此，對GA<32周早產兒應予以密切關注，早期發現運動發育落后，早期進行干預治療。

在校正年齡6個月時，GA<32周組的早產兒適應性行為和個人-社會性行為DQ<75分的比例顯著高于其他兩組早產兒，提示小GA可使異常的發生率增加，這些異?？赡軐е伦⒁饬Σ患?、社交能力缺陷、多動、抑郁等情況的發生，故醫務人員和家長仍不能忽視，需早發現、早治療。有研究顯示，盡管早產兒在年幼時發生行為問題的比例很高，但隨訪至成年，其大部分人適應社會的能力恢復良好，與同齡足月兒無顯著性差異[11]。由于本研究隨訪時間有限，尚不足以使早產兒行為異常表現的更為明顯，因此有待進一步的隨訪研究。有研究認為早產兒在語言功能方面發生障礙的幾率明顯高于足月兒[12]。在本研究中，各組早產兒校正6月齡時，語言能區DQ值相對于其他四個能區DQ值偏高，是否提示早產兒語言能區較其他能區發育為好，這需要對語言發育的特點做進一步研究。

迄今為止，導致早產兒不良神經預后的因素尚不完全明了，不同的研究所得結果也不盡相同。通常認為早產兒學習、行為和運動能力的損害與醫學和非醫學因素都有關系[13]。本研究重點闡述了不同GA對早產兒神經發育的影響，發現GA<32周的早產兒在粗大運動等五個能區的發育異常率均有明顯增加，提示兒保醫生和家長需對這部分早產兒的神經心理發育進行關注，實現早發現、早診斷，把握治療的黃金期，提高其生活質量的同時減少社會和家庭的負擔。