彩色多普勒超聲引導結合 CT三維重建三叉神經痛眶下孔穿刺射頻熱凝手術1例

黃哲浩，樸 哲，隋國慶，田 宇，張 環

(1.吉林大學中日聯誼醫院 神經外科；2.吉林大學中日聯誼醫院 神經內二科；3.吉林大學中日聯誼醫院 超聲科；4.吉林大學中日聯誼醫院手術室,吉林 長春130033)

1 病例資料

患者，女，53歲，因右側顏面部口角外側發作性電擊樣疼痛15日到我院就診。患者入院前在當地醫院就診，口服卡馬西平(1片/日)1周后出現頭暈、嘔吐。患者到我院就診后，查體：意識清，右側顏面口唇上方口角部位觸痛陽性，VAS疼痛評分為9分，扳機點為右側鼻唇溝近鼻小柱處，疼痛突發突止，每次發作時間少于1分鐘，患者在刷牙或進食時可誘發出疼痛。頭部核磁共振檢查未見顱內占位病變。患者診斷為原發三叉神經痛(右側第二支)。入院第二日，患者頭部行薄層CT(0.625 mm)掃描，3D CT三維重建圖像顯示：右側眶下孔走行方向為由下至上、由內至外(圖1A)。3D CT三維重建測量顯示右側眶下孔與顏面夾角的角度：矢狀位為39.7°(圖1B)，軸位為35.6°(圖1C)。患者住院后第三日，行彩色多普勒超聲(M9型彩色多普勒超聲診斷儀，Mindray，中國深圳)引導三叉神經痛頦孔射頻熱凝手術。術中患者取頸仰臥位，應用彩色多普勒超聲定位確定眶下孔內動脈及靜脈之間位置為穿刺靶點(圖1D)。按照3D CT三維重建圖像的矢狀位和軸位數據穿刺進針。彩超證實穿刺針到達到眶下孔及眶下管，同時患者出現顏面部明顯疼痛感。連接射頻儀，分別給予感覺刺激(50 Hz,1ms)和運動刺激(2 Hz，1ms)，電生理證實穿刺針尖處于控制三叉神經第二支右側顏面口唇上方口角部位位置，且測試范圍覆蓋患者原疼痛區域。電生理感覺測試電壓在0.1v，運動測試電壓1.0V。給予靜脈全醉，待患者意識消失后，給予75℃熱凝射頻毀損120秒1次。術后觀察患者張口無受限，測試眼球運動無異常。術后患者VAS疼痛消失，隨訪18個月證實患者疼痛無復發。

A:3D CT重建圖像顯示眶下孔 (箭頭指向右側眶下孔)；B:3D CT重建圖像顯示軸位穿刺方向角度為35.6°；C:3D CT重建圖像顯示矢狀位穿刺方向角度為39.7°；D:彩色多普勒超聲圖像顯示穿刺靶點為眶下孔內動脈及靜脈之間位置(白色長箭頭指向眶下孔內動脈位置，白色短箭頭指向眶下孔內靜脈位置，黑色箭頭指向穿刺靶點)

2 討論

目前，射頻熱凝治療儀多用于卵圓孔穿刺三叉神經半月節三叉神經痛的熱凝治療[1,2]。對于病程較短的三叉神經痛患者，三叉神經外周支的射頻熱凝治療，文獻也有報道[3]。三叉神經外周支射頻熱凝治療中，針對三叉神經第二支的穿刺手術，由于穿刺針不但需要準確進入眶下孔，而且需進入三叉神經第二支所處的眶下管，因而對手術的操作具有較高的要求。以往文獻報道：術前應用3D CT重建方法可以有效的提高三叉神經痛卵圓孔穿刺的精準性[4,5]。

在本例眶下孔穿刺射頻熱凝術的治療過程中，我們術前應用顱骨3D CT重建方法，觀察了眶下孔的位置、確定了穿刺過程中軸位和矢狀位的穿刺方向的穿刺角度。術中，我們還應用彩色多普勒彩超聲引導，根據眶下孔內動脈、靜脈的位置，確定三叉神經第二支的穿刺靶點。我們在術前和術中應用的多種輔助手段定位，使手術到達了一次穿刺成功。術后隨訪證實患者預后良好。

彩色多普勒超聲引導結合術前3D CT三維重建對于三叉神經痛眶下孔穿刺射頻熱凝手術的成功，可以提供較大的幫助。