腹腔鏡與開腹直腸癌根治術近期療效及對胃腸功能影響的臨床應用價值

陳 坤,李海霞,張可名,羅 輝,邱 實

(吉化集團公司總醫院,吉林 吉林 132000)

直腸癌是臨床常見惡性腫瘤之一，與生活習慣、遺傳因素等多種因素有關[1]。近年來，隨著我國經濟的發展，生活條件和生活方式均發生巨大變化，直腸癌的發病率也呈上升趨勢，并且趨向于年輕化[2]。手術是治療直腸癌的最佳方式，如傳統的開腹直腸癌根治術。隨著微創外科的發展，腹腔鏡逐漸應用于直腸癌根治術中泛。然而，腹腔鏡直腸癌根治術的臨床療效目前尚存在一定的爭議[3]。本研究采用前瞻性研究直腸癌根治術，分別采用腹腔鏡與傳統開腹，現報道如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇入組標準：①經組織病理學證實為原發性直腸癌；②限期手術，能完整切除腫瘤；③無腹腔鏡及開腹手術禁忌證；④首次手術治療，術前無放療或化療；⑤同意進入本研究，簽署知情同意書。排除標準：①需要急診外科手術的患者，如急性腸梗阻、胃腸道穿孔、消化道大出血等；②復發直腸癌；③既往有腹部大手術史的患者；④合并有其它部位的惡性腫瘤；⑤腫瘤局部浸潤、粘連嚴重，只能行姑息性切除者。

1.2一般資料經醫院醫學倫理學委員會批準，2014年1月至2016年1月收集在吉化集團公司總醫院治療符合上述標準的患者60例，按照入院先后的順序采用拋擲硬幣的方法(正面對應為觀察組、反面為對照組)進行分組，分為觀察組32例和對照組28例。觀察組：男20例、女12例，年齡39-64歲，平均(54.52±7.20)歲；腫瘤直徑2-5 cm，平均(3.63±0.46)cm；TNM分期：Ⅰ期13例、Ⅱ期11例和Ⅲ期8例。對照組：男18例、女10例，年齡40-65歲，平均(54.91±7.27)歲；腫瘤直徑2-5 cm，平均(3.68±0.43)cm；TNM分期：Ⅰ期12例、Ⅱ期10例和Ⅲ期6例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.3方法

1.3.1手術方法 兩組患者均術前常規準備，如心理輔導、糾正蛋白質紊亂及維持酸堿平衡、清潔腸道等，均遵守腫瘤根治原則、術中操作無瘤原則和保留盆腔自主神經原則。觀察組采用腹腔鏡直腸癌根治術，主要手術步驟：患者取頭低足高截石位，在臍環上緣做切口刺入氣腹針，建立人工氣腹，腹壓維持在12-15 mmHg。在腹直肌外側，在髂前上棘水平，作相應切口，將手術器械置入。首先，左側的結腸腹膜用超聲刀切開，將腸系膜下動脈分離并從根部結扎；腸系膜下靜脈位于胰下緣，尋找到后分離。然后，直腸系膜的臟、壁兩層銳性分離，游離直腸距肛門距離根據腫瘤預先指定的切緣。擴大髂棘穿刺孔切口，置入保護套，在預切緣離斷腸管后將切除組織取出，徹底清除腫瘤周圍區域的淋巴結。最后，行結腸-肛管吻合，放置引流管后結束手術。對照組采用開腹直腸癌根治術，行腹部正中切口或左側腹直肌外側切口進行手術。

1.3.2觀察指標 ①手術一般情況：術中出血量、術后下床活動時間和術后住院時間。②腫瘤根治情況：直腸切除長度、距下切緣距離和淋巴結清掃數。③胃腸功能恢復情況：術后肛門排氣時間、術后腹脹持續時間、術后血清胃動素和胃泌素水平。④術后并發癥，如切口感染、肺部感染、炎性腸梗阻、吻合口漏和吻合口出血等。

1.3.3檢測方法 手術3天后，清晨空腹采集股靜脈取血5 ml，以3 000 r/s速度離心10 min，留取上清液保持-80℃冰箱中集中待檢，血清胃動素和胃泌素水平采用酶聯免疫吸附法測定，試劑購自于上海榕柏生物技術有限公司，操作步驟嚴格按照說明書進行。

2 結果

2.1兩組患者的一般情況比較觀察組與對照組比較，出血量明顯減少、術后下床活動時間及術后住院時間明顯縮短，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術一般情況比較

2.2兩組患者腫瘤根治情況比較觀察組患者直腸切除長度、距下切緣距離和淋巴結清掃數與對照組相似，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者腫瘤根治情況比較

2.3兩組患者胃腸功能恢復情況比較觀察組患者術后肛門排氣時間及腹脹持續時間均短于對照組，術后血清胃動素和胃泌素水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者胃腸功能恢復情況比較

2.4兩組患者術后并發癥比較觀察組患者切口感染1例、肺部感染1例、吻合口漏1例和吻合口出血1例，并發癥發生率12.50%；對照組切口感染2例、炎性腸梗阻1例、肺部感染1例、吻合口漏2例、吻合口出血2例，并發癥發生率為28.57%，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

在我國直腸癌的發病率較高，居惡性腫瘤的第4位，手術切除是治療本病的主要方式，尤其在淋巴結發生轉移之前效果更好[4]。隨著腹腔鏡技術的提高，腹腔鏡下直腸癌根治術的可行性得到了廣泛的認可，但腹腔鏡手術的有效性和安全性仍存在爭議，并且腹腔手術對機體胃腸功能狀態的研究報道不多。本研究分別采用腹腔鏡直腸癌根治術與開腹直腸癌根治術，結果顯示觀察組患者術中出血量少、術后下床活動時間早、術后住院時間短，進一步證明腹腔鏡直腸癌根治術具有切口小、創傷小、疼痛輕和康復快等優點。腹腔鏡手術局部手術視野清晰，可針對性地分離組織和結扎血管，從而減少術中出血量。研究報道[5]，腹腔鏡直腸癌根治術患者術后IgA、IgM水平較術前明顯降低，但是改變幅度小于開腹手術患者。直腸切除長度、距下切緣距離和淋巴結清掃數，兩組患者均相似，結果進一步證實采用腹腔鏡與傳統開腹直腸癌根治術，在腫瘤根治療效上是一致的。與徐安書[6]等報道一致。表3顯示，觀察組患者術后肛門排氣時間及腹脹持續時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明觀察組患者術后胃腸功能恢復更快，與宋學民[7]等研究報道一致。胃竇部G細胞分泌胃動素，小腸Mo細胞分泌胃泌素，兩者是非常重要的調節胃腸動力的神經內分泌激素是，調控消化間期肌電復合波周期性活動，維持機體正常的生理功能，促進胃腸排空[8]。研究報道[9,10]，腹部手術對血清胃動素和胃泌素水平影響較大，主要原因是：①手術過程中牽拉消化道，導致胃動素和胃泌素分泌異常；②手術創傷引起機體應激反應，間接造成胃動素和胃泌素分泌異常；③手術過程中全身麻醉藥物的應用，抑制Mo細胞和G細胞功能。觀察組患者術后血清胃動素和胃泌素水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，其原因可能為[11,12]：手術空間相對封閉，減少胃腸道暴露；手術過程中視野清晰，減少對胃腸道組織的過度牽拉。