超聲篩選應用于早孕期胎兒中樞神經系統畸形的臨床價值

張宏春,耿 喆

(山東省聊城市第二人民醫院 超聲科,山東 聊城252600)

胎兒中樞神經系統(Central nervous sys，CNS)畸形作為一種先天畸形之一，易造成胎兒身體方面的缺陷，給社會和家庭帶來了巨大的經濟負擔和精神壓力[1]。以往超聲影像檢查主要用于唐氏綜合癥的篩查，同時進行一些常規的胎兒生物學測量，主要在中孕期(20 周-24周)和晚孕期(28周-32周)進行胎兒的結構畸形的的篩查[2]。近年來，隨著超聲儀器分辨率的改善，診斷技術的提高，診斷的范圍不僅僅局限于唐氏綜合征的篩查，也開始用于早孕期胎兒解剖結構的檢查，如脊柱、心臟、肢體以及神經系統等胎兒附屬物的篩查[3]。

然而，產前超聲檢查的最大風險可能是誤診，容易出現對畸形的假陽性診斷，其原因由于胎兒神經系統的發育是一個復雜的過程，發育過程中，腦內結構也在不斷變化，導致產前超聲對腦內所有結構難以準確的辨認。因此，本研究嘗試在早孕期運用超聲影像標準斷面觀察胎兒CNS，研究超聲影像標準斷面對早孕期胎兒診斷CNS畸形的價值，為臨床在孕早期診斷胎兒CNS畸形提供影像學依據。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2016年10月期間在我院產科進行早孕期產前超聲篩查的1044例孕婦(單胎妊娠)，孕婦年齡20-35歲，平均(25.8±1.6)歲；孕周11-13+6周，中位孕周12+4周；經腹超聲影像檢查胎兒頭臀長(Crown-rump length，CRL)確定孕婦孕周；其中孕婦無抑郁焦慮心理障礙、吸煙、酒精成癮，無放射性接觸史，所有納入的患者既往史體健；所有患者均在早孕期(11-13+ 6周的妊娠)和懷孕中期(18-20+6周的妊娠)進行超聲胎兒形態評估，并追蹤至妊娠結束及新生兒情況。完整的建立孕婦資料檔案。

1.2 方法

1.2.1儀器 Philips iu22彩色多普勒超聲診斷儀、Philips hd11xe彩色多普勒超聲診斷儀，彩超使用的探頭頻率高設置為3.0-5.0 MHz。

1.2.2檢查步驟 ①檢查前準備 仔細認真核對孕婦一般臨床資料，將核對無誤的孕婦資料輸入數據庫建檔。孕婦不必充盈膀胱，需平臥，正常呼吸；因腹部脂肪過多、高度懷疑胎兒結構畸形的孕婦，取得同意后經陰道超聲影像進行檢查。若孕婦由于未排空膀胱或剛排空膀胱引起子宮收縮，導致檢查難以進行，囑咐孕婦排空膀胱后休息30 min后再進行檢查。

②早孕期胎兒常規檢查與測量 按英國胎兒醫學基金會產前超聲檢查方法[4]，在孕11-13+6周，胎兒頂臀長45-84 mm時開始測量胎兒頭臀長(Crown-rump length，CRL)、胎兒頸后透明層(nuchal Translucency，NT)值、靜脈導管(ductus venosus,DV) 血流頻譜。對胎兒行正中矢狀斷面掃查時，確保胎兒在自然伸展狀態，緩慢的調整探頭位置，使圖像中的胎兒位于屏幕正中，獲取清晰完整的胎兒頭臀長斷面(要求顯示清晰的胎兒后腦、丘腦、臀部及頭頂部皮膚等結構)。以胎兒頭頂部皮膚到臀部皮膚外緣的最大距離為CRL值，重復測量三次，以平均值為最終的CRL值。在CRL的測量基礎上，繼續緩慢調整探頭位置，使圖像中的胎兒頭部及上胸部位于屏幕正中并且盡可能放大圖像，胎兒必須是在胸部正中矢切面(胎兒鼻子和間腦同時出現為標準)，頸部在自然的位置，仰臥位。此斷面要求清晰可見胎兒的鼻骨以及其頸后部位皮下組織、皮膚與胎盤最內層羊膜形成的條高回聲帶。將游標卡尺放在定義NT界在線處，在最闊的透明地帶度量，度量至少三次，取最大值為NT標準值(NT值>3 mm 視為增厚)。在測量NT值時，我們應當準確辨別羊膜，注意頸部是否被臍帶纏繞。對安靜狀態下的胎兒行正中矢狀位切面掃查，要求顯示胎兒臍靜脈腹腔段與心臟血流的切面，靜脈導管位于臍靜脈與下腔靜脈之間，呈細長的喇叭形，在切面可見一條亮度較高的細束血流信號，此信號顯示的就是靜脈導管(DV)血流。進行超聲檢測時，注意其他靜脈的血流頻譜信號干擾。③早孕期胎兒CNS的檢查 對胎兒進行CRL、NT、DV血流頻譜及常規檢查后，對胎兒進行四切面(胎兒脊柱長軸斷面、頭胸部正中矢狀斷面、側腦室水平橫斷面、小腦及后顱窩池斷面)檢查，利用四切面篩查胎兒的CNS情況，診斷是否出現CNS畸形，具體方法步驟如下：?脊柱長軸斷面：胎兒于自然安靜位置時，緩慢的調整探頭位置，獲取胎兒脊柱長軸斷面，可見清晰且連續完整的脊柱，并具有一定的生理曲度。?頭胸部正中矢狀斷面：以頭臀長斷面為切面上，緩慢的調整探頭，取得頭胸正中矢狀斷面，且斷面需顯示胎兒鼻骨和測量NT厚度，還需要顯示胎兒顱內結構。?側腦室水平橫斷面：緩慢的調整探頭位置，聲束平面需從胎兒的前額入，通過側腦室水平對顱內結構進行掃查，此掃查范圍既是側腦室水平橫斷面。斷面需可見胎兒顱骨強回聲環胎兒顱內結構，可見雙側脈絡叢呈典型的“蝴蝶形”結構。?小腦及后顱窩池斷面：以側腦室水平橫斷面位基礎，繼續緩慢的調整探頭位置，聲束平面稍微移向胎兒的尾側，此斷面既是小腦及后顱窩池斷面。斷面需可見顱骨強回聲環、腦中線及胎兒顱內結構，其中斷面上可見三條相互平行的低回聲帶(胎兒的小腦、腦干以及顱后窩池組成)。

2 結果

本研究在早孕期共診斷胎兒CNS 畸形13例，其中6例露腦畸形(1例伴腭裂、1例伴四肢異常)，2例無腦畸形(1例伴脊柱裂)，1例全前腦畸形伴眼距過近，1例腦膜膨出伴腦積水，3例開放性脊柱裂畸形(1例伴足內翻，1例伴臍膨出)，中孕期診斷2例CNS 畸形(1例雙側脈絡叢囊腫，1例Blake Porch囊腫)，CNS畸形的發生率為1.43‰(15/1044)，早孕期漏診率為13.3%(2/15)，本研究流程圖見圖5。中孕期檢出的雙側脈絡叢囊腫1例在孕期24周復查消失并順利生產，而Blake Porch囊腫1例失訪，胎兒結局未知。早孕期超聲影像診斷胎兒CNS畸形的敏感度為85．7%，見表1。本研究中CNS畸形胎兒15例，其中7例胎兒頸部透明層厚度(NT)>3.0 mm，提示NT的厚度可能與CNS畸形有關。具體CNS神經畸形患者分布情況見表2。

表1 胎兒CNS檢出情況

表2 CNS神經畸形患者分布情況

3 討論

中樞神經系統(Central nervous sys，CNS)是機體反射弧的中樞重要的部分，由腦和脊髓構成，機體的CNS在發育中的任何一個時期出現異常，將導致胎兒CNS畸形出現。由于它是胚胎和胎兒最重要的器官系統，因此大多數胚胎和胎兒的畸形出現與發育中的CNS相關[5]。因此，胎兒CNS畸形在胎兒出生缺陷中發病率最高，已成為嬰幼兒死亡的最主要原因，給社會及家庭帶來嚴重負擔[6]。臨床上，早孕期胎兒CNS畸形臨床多見露腦畸形、腦膨出、無腦畸形、全前腦畸形以及開放性脊柱裂。

隨著器械的研發，胎兒生理結構及胎兒畸形的發生機制的深入研究，胎兒進行早孕期超聲篩選檢查，以及很準確的診斷出胎兒CNS畸形，具有安全、快捷、診斷價值及可行性高的價值[7]。同時，使用超聲篩選CNS畸形胎兒的相關操作診斷的醫師技術的進步，以及診斷醫師對腦的不同發育階段的結構特點在超聲圖像所展現出來的特征的掌握，超聲基本已作為早孕期一種常規的檢查[8]。臨床上對于露腦畸形的診斷，超聲的敏感性及特異性極高。主要特征性表現是全顱蓋骨或大部分顱蓋骨缺失,雖具有完整的腦組織,但存在發育異常，難以存活。露腦畸形和無腦畸形其實是同一疾病的兩種階段。無腦畸形在露腦畸形的基礎上繼續惡化，隨著腦組織在羊水中不斷的浸泡，加上各種化學因素，導致胎兒腦組織幾乎消失，僅剩下面部和顱底，常合并有脊柱裂。本研究納入的病例中，早孕期超聲篩查檢出6例露腦畸形(1例伴腭裂，1例伴四肢異常)，2例無腦畸形(1例伴脊柱裂)。國外學者Gole RA等[9]報道20例無腦兒中，9例伴有脊柱裂，8例伴有腭裂。也有文獻[10]報道28例無腦畸形和露腦畸形中，僅有6例為單純性畸形，其他均伴有各種系統結構的異常。全前腦畸形(HoloprosencephaIy，HPE)是由于胚胎期前腦不分裂或不完全分裂所導致的一系列腦畸形，通常合并有顏面部的畸形，根據大腦異常的嚴重程度分為3型:無葉型、半葉型及葉型。由于早孕期胎兒的結構較小，診斷半葉型HPE及葉型HPE較為困難。本次研究中超聲篩選出1例全前腦畸形(無葉型)伴眼距過近患者。腦膨出是胚胎期中神經管嘴端未閉合,導致顱骨某處缺損,使腦組織及其腦膜經顱骨缺損處膨出而形成，是一種復雜的CNS畸形，超聲可見胎兒顱骨連續性中斷,在頭顱中線處可見一突出包塊,壁厚,包塊里可見腦組織。當有大量腦組織膨出時，可導致小頭畸形[11]。Meckel-Gruber綜合征是一種致死性常染色體隱性遺傳病，以“枕部腦膨出，雙側腎臟 多囊性改變和多指”三聯征為特征[12]。本研究中檢查出1例腦膨出伴腦積胎兒，未發現雙側腎臟 多囊性改變和多指，因此不符合Meckel-Gruber綜合征。開放性脊柱裂為可以在9周的胚胎期被發現，主要是在胚胎期發育異常所致。一般表現為脊柱中線缺損，相鄰脊柱后部椎板愈合不全，多見于胸、腰、骶部，以腰骶椎最常見。 在胚胎的脊柱裂的超聲表現是一個顯著的不規則的輪廓的脊柱和背部。超聲檢查中脊柱裂常見腦部發育異常，如香蕉小腦、雙腦室增寬、顱后窩池消失、“檸檬頭”征等 。本研究中超聲篩選出三例開放性脊柱裂畸形胎兒(1例伴足內翻，1例伴臍膨出)。

頸部透明層(NT)在超聲下顯示的是一長條狀無回聲帶，由早孕期胎兒頸背部與筋膜層之間積聚的淋巴液構成。國外學者[13]已證實早孕期胎兒NT值增厚已經作為21三體綜合征篩查中的一個很重要的超聲標記,具有較高的敏感性。隨著對NT進一步的研究觀察，也有部分學者認為早孕期胎兒NT值增厚與胎兒CNS畸形有一定的相關性[14]。本研究中CNS畸形胎兒15例，其中7例胎兒頸部透明層厚度(NT>3.0 mm)增厚，提示NT的厚度可能與CNS畸形有關。遺憾的是本組CNS畸形病例數較少，均未行染色體檢查來探討NT與CNS畸形的相關性。

本研究在中孕期檢出1例雙側脈絡叢囊腫(fetal choroid plexus cyst，CPC)，在隨訪至24周時消失，產后胎兒正常；1例Blake Porch囊腫(Blake's pouch cyst,BPC)，由于失訪，胎兒結局未知。胎兒CPC是指于孕齡在14-24周胎兒發育中超聲檢查發現的側腦室脈絡叢散在的、直徑≥3 mm的小囊腫。90%以上胎兒脈絡叢囊腫在妊娠26周以后消失，僅少數呈進行性增大，早中孕期均可出現，而中孕期發生率較高。國內學者王露芳等人[15]從6406例胎兒中檢出178例單純性CPC未合并其他畸形的胎兒，進行長時間的隨訪，除了2例胎兒早產死亡外，其余胎兒的CPC均在28周以前消失，預后良好。BPC是由于小腦蚓部正處于發育的過程中，正常胎兒可能出現第四腦室與顱后窩池互相交通的一種現像，完整的但有移位的小腦蚓部是診斷Balke's囊腫的關鍵，由于小腦沒有受到破壞，僅僅是移位，因此預后很好。

綜上所述，本研究在早孕期共診斷胎兒CNS 畸形13例，其中6例露腦畸形(1例伴腭裂、1例伴四肢異常)，1例全前腦畸形伴眼距過近，2例無腦畸形(1例伴脊柱裂)，1例腦膜膨出伴腦積水，3例開放性脊柱裂畸形(1例伴足內翻，1例伴臍膨出)， 中孕期診斷2例CNS 畸形(1例雙側脈絡叢囊腫，1例Blake Porch囊腫)，CNS畸形的發生率為1.43‰(15/1044)，早孕期漏診率為13.3%(2/15)，早孕期超聲診斷CNS靈敏度86.7%，特異度100%，陽性預測值100%，陰性預測值99.8%。