320排CT冠脈成像對心電圖異常的無癥狀患者的應用價值

鄭立文,秦 迪,林 琳,姜麗艷

(1.解放軍第208醫院 心血管內科，吉林 長春130062;2.吉林大學中日聯誼醫院 老年病科)

臨床上,心電圖ST-T變化結合心絞痛癥狀常可診斷冠心病。但靜息心電圖缺乏特異性，如病人缺乏典型心絞痛癥狀，又不適合行運動試驗、也不接受冠脈造影檢查時，選擇能夠準確了解冠脈病變而且簡便、安全的檢查手段，對明確診斷較為重要。本文對203例靜息心電圖異常的無典型癥狀的患者進行CT血管成像(CTA)，評價冠脈病變特點，分析如下。

1 對象和方法

1.1對象選擇我院2014年6月至2016年8月期間，在門診或住院的靜息心電圖可見ST-T變化、無典型心絞痛癥狀的患者203例，男89例，女114例，年齡36-70(平均47±20)歲，全部病例均接受冠狀動脈CTA，入選條件1：①靜息心電圖異常：指靜息狀態下心電圖相鄰2個或2個以上導聯ST段下移≥0.05mv或T波低平及倒置；②無典型心絞痛癥狀。除外以下情況所致的心電圖ST-T改變：①低血鉀等電介質紊亂；②藥物影響；③束支阻滯；④各種心臟瓣膜病和心肌病；⑤陳舊性心肌梗死。伴隨的危險因素：心血管病家族史41例、吸煙史57例、高血壓病72例、高脂血癥60例、糖尿病63例。

1.2320排CT掃描方法

全部病例應用東芝Aquilin ONE320排CT機(日本)，采用容積非螺旋掃描，設定掃描參數，使用高壓注射器，經肘前靜脈以4.5-5.5 ml/s的速度注射碘普羅胺370約50-70 ml，掃描范圍自氣管分叉至心臟膈面下1.0 cm左右，可回顧性選擇最佳R-R時像重建圖像，傳至Vitrea工作站，利用容積再現(VR)、最大密度投影(MIP)，曲面重建(CPR)等重建方式進行圖像后處理，分別重組出右冠(RCA)、左主干(LMA)、前降支(LAD)、回旋支(LCX)的二維及三維圖像，重建后血管按RCA、LMA、LAD、LCX分別分析。

1.3數據測量及圖像評價方法

檢查結果均由2名有經驗的放射科醫生分別閱片，經討論后再做出診斷。參照美國心臟協會(AHA)冠脈分段法，將冠脈各主支分為LMA，LAD近、中、遠段，LCX近、遠段，RCA近、中、遠段共9段進行分析。檢查結果分為冠脈CT陰性組(冠脈未見異常，以及冠脈狹窄<50%)和冠脈CT陽性組(冠脈狹窄>50%)。

1．4統計學處理

2 結果

203例患者中，冠脈CTA陰性者141例， CTA陽性者62例(30.5%)，其中35例可見心肌橋。CTA陽性者多見于男性、年齡大及糖尿病患者，與CTA陰性組比較，P<0.05，差異具有統計學意義(如表1所示)，長期吸煙者在CTA陽性組多于CTA陰性組，但未達統計學差異。此外，在20例CTA陽性的女性患者中，15例為絕經后女性，而5例絕經前的患者均系有糖尿病、高血壓等多種危險因素者。

表1 CTA所見與危險因素的關系

3 討論

心電圖是臨床醫生最常用的診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CHD)的初始檢查手段，但由于其缺乏特異性，特別是近十幾年來，心血管疾病的診斷技術不斷進步，如冠狀動脈造影診斷CHD的“金標準”地位，以及CT冠脈成像尤其是320排CT的臨床應用，使得心電圖在CHD診斷中的局限性也凸顯出來。靜息心電圖異常通常與冠狀動脈病變程度及范圍有關，多見于冠脈病變程度較重及多支血管病變時，冠狀動脈血流量不能滿足靜息狀態下的心肌血供，則出現ST-T變化[1]。但心臟受自主神經影響很大，一些年輕患者由于心理應激或工作、生活壓力過大而出現自主神經調節異常以致內臟器官的功能活動失衡，或者更年期女性由于雌激素分泌減少，常出現自主神經功能紊亂，都可表現為心電圖ST-T異常[2]，臨床上還可表現為一系列交感神經張力過高的癥狀，如陣發性胸悶、心前區不適等，尤其是伴有危險因素時，臨床上更易診斷為冠心病[3]。本組病例中，靜息心電圖異常的無典型心絞痛癥狀的患者中，CTA陽性率為30.5%，多見于年齡大、男性及糖尿病患者，與CTA陰性組比較，可見統計學差異，P<0.05；20例CTA陽性的女性患者中，15例為絕經后女性，而5例絕經前的患者均有糖尿病、高血壓等多種危險因素，提示多種危險因素同時存在可能加重冠脈粥樣硬化的進展。而絕經前女性冠脈病變發生率低，分析與雌激素保護血管內皮、抑制血小板聚集、調節血脂、抑制胰島素抵抗等生理功能有關[4]。此外，本組病例中CTA同時發現35例患者有心肌橋，可能也是影響心電圖改變的部分因素[5]。

靜息心電圖ST-T變化在臨床中非常常見，對沒有典型心絞痛癥狀的患者，應仔細甄別方可診斷冠心病，以避免患者不必要的心理壓力及醫療負擔，對心血管疾病高危患者可行CTA以助診斷，其簡便、無創、準確，易于被病人接受，可在臨床應用。