右美托咪定復合麻醉對貧血患者術后認知功能的影響

黃 昕，白文婭，楊延超，滕秀飛，朱俊超*

(1.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院 麻醉科，湖北 武漢430022；2.中國醫科大學附屬盛京醫院 麻醉科，遼寧 沈陽110004)

術后認知功能障礙(POCD)是手術麻醉后常見的一種神經系統并發癥[1]，尤其是術前合并貧血的中老年患者，血液攜氧能力下降，組織缺氧，使大腦的正常氧化代謝受到干擾，更易發生POCD[2-4]，國外有一些研究報道，貧血是中老年患者認知功能障礙發生的危險因素之一[5,6]。而術前合并貧血的原因多與鐵缺乏或維生素B12缺乏有關，從而導致一些重要的鐵依賴酶單胺氧化酶的活性降低，使POCD的發生率增加[7]。右美托咪定是一種新型α2腎上腺素能受體激動劑，具有腦保護[8]及抑制炎性反應等作用[9]，可降低全麻老年患者POCD的發生[10,11]。本研究擬比較右美托咪定復合麻醉及常規麻醉下貧血患者婦科開腹術后認知功能障礙的發生情況，為貧血患者麻醉方法的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲本院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。擇期婦科開腹術貧血患者40例，血紅蛋白80-90 g/L，年齡50-70歲，體重50-80 kg，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。長期服用抗抑郁藥、術前應用神經精神類藥物、合并呼吸循環系統或中樞神經系統疾病、有嚴重的視聽障礙、基線脈搏血氧飽和度< 98%、術畢患者的血紅蛋白濃度波動超過術前5 g/L 的患者不納入本研究。采用隨機數字表法分為兩組(n=20):常規麻醉組(N組),右美托咪定復合麻醉組(D組)。

1.2 麻醉方法

所有患者均進行常規術前準備，無術前用藥。入室后開放外周靜脈通路，以80滴/min的速度輸注乳酸林格試溶液。監測ECG、SBP、SpO2，采用BIS VISTA監測儀(Aspect公司，美國)監測BIS，腦氧飽和度監測儀(蘇州愛琴生物醫療電子有限公司，中國)監測局部腦氧飽和度(regional cerebral oxygen saturation，rSO2)，局麻下行右側橈動脈穿刺置管，監測有創動脈血壓。通過動脈血氣分析，記錄患者術前血紅蛋白濃度。麻醉誘導：靜脈注射丙泊酚2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg和順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，待肌松完全后，插入相應型號的喉罩，確認喉罩位置正確后采用容量控制模式機械通氣，潮氣量6-8 ml/kg，呼吸頻率12-16次/min，吸呼比1∶2，維持呼吸末二氧化碳濃度(pressure of end-tidal carbon dioxide,PETCO2)在35-40 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)。麻醉維持：吸入七氟醚混合50%的笑氣，呼氣末濃度0.9-1.1MAC，氧氣流量為2 L/min，靜脈輸注瑞芬太尼0.2-0.5 μg·kg-1·min-1,維持 BIS值45-55，按術中所需間斷靜脈注射順式阿曲庫銨0.05 mg/kg。術中維持rSO2≥ 54%或不低于自身基礎值的20%[12]，MAP波動幅度不超過基礎值的25%，HR在45-100次/min之間，SpO2≥98%。根據BIS值以及血流動力學指標調整麻醉藥的輸注速度，必要時使用血管活性藥物。由同一組婦科醫生完成手術。術畢靜脈注射鹽酸雷莫司瓊0.3 mg，酮咯酸氨丁三醇30 mg。待患者意識清醒，肌松恢復完全后拔除喉罩，并送入麻醉恢復室(PACU),再次通過血氣分析，記錄患者血紅蛋白濃度。

D組于麻醉誘導前經10 min靜脈輸注右美托咪定(批號：14082932，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)負荷量0.5 μg/kg，隨后以0.5 μg·kg-1·h-1的速率輸注至手術結束前的40 min，N組以等容量0.9%生理鹽水替代。

1.3 觀察指標

于術前1 d、術后3 d以及術后7 d時由參加過培訓的同一麻醉醫師記錄長沙版蒙特利爾認知評估量表(MoCA)[13]評估患者認知功能(MoCA評分低于26分或低于術前基礎值2分，均認為發生POCD[14])。記錄兩組MoCA評分以及術后7 d內POCD的發生率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者一般資料各指標對比

兩組患者一般資料各指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表 1。

表1 兩組患者一般資料各指標的比較

2.2 兩組患者MoCA評分以及術后POCD發生率的比較

兩組術前1 d MoCA評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。與N組比較，D組術后3 d，術后7 d MoCA評分升高，且D組術后7 d內 POCD的發生率較低(3.0% vs.22%,P<0.05)，見表2。

3 討論

局部腦氧飽和度(rSO2)是通過近紅外光譜技術測得的一項反應腦氧供需平衡變化較為敏感的指標，對改善患者的預后起著積極作用[15,16]。因此本研究術中監測rSO2，術中維持rSO2≥ 54%或不低于自身基礎值的20%，擬排除腦組織缺氧對本研究的影響，同時本研究還均衡了麻醉深度、年齡、手術時間和麻醉時間等因素對POCD的影響。

表2 兩組患者MoCA評分以及術后POCD發生率的比較(n=20)

有研究表明，應用較高初始負荷劑量(1-4 μg/kg)的右美托咪定，且輸注速度過快時，可引起血壓升高以及反射性的心率減慢[17]，因此本研究參照文獻[18]選取右美托咪定負荷量0.5 μg/kg、輸注時間10 min，維持量 0.5 μg·kg-1·h-1。

MoCA法是目前常用的一種篩查認知功能障礙的簡易量表，這一評分量表相比于傳統的MMSE法敏感性較高，且MoCA法涵蓋認知領域更廣，MoCA除保留部分MMSE中關于語言和記憶的項目外增加了較多反映視空間功能、執行功能的測查項目，適合于評價多種認知損害[19,20]，因此本研究采用該量表評估患者術后認知功能障礙的發生情況。術后5 d內認知功能可能受術后鎮痛藥物的影響[21]，因此本研究于術后7 d時評價認知功能障礙的發生率。

本研究結果顯示，兩組術前1 d的MoCA評分差異無統計學意義，但手術結束后7 d時D組MoCA評分基本恢復至術前水平,而N組仍低于術前。D組術后7 d內認知功能障礙的發生率為3%,其發生率小于5%，且明顯低于N組術后7 d內認知功能障礙的發生率(22%)，這與張海山[10]等研究一致，其原因可能與右美托咪定具有腦保護[8]、抑制炎癥反應[9]、降低腦代謝[22]等藥理作用有關。

綜上所述，麻醉因素與貧血患者婦科開腹術后認知功能障礙的發生有關。右美托咪定復合麻醉能夠降低貧血患者婦科開腹術后認知功能障礙的發生率，可作為此類手術患者的預防用藥。