家庭醫生簽約 且行且探索

家庭醫生是新時期廣大群眾的健康守門人，也是中國特色醫療衛生服務體系的第一道防線。可以說，家庭醫生是建立全生命周期醫療服務的重要一環。

引導雙向轉診 成為真正守門人

據統計，2017年，我國60歲以上老年人口為2.25億，老齡化水平達到16%；預計到2020年，老年人口將達到2.48億，老齡化水平達到17.17%；到2025年，60歲以上人口將達到3億。據甘肅省全員人口數據庫統計，2016年，全省家庭總數為763萬戶，其中有65歲及以上老人的家庭高達37.15%，不足3個家庭中就有1位65歲以上老人。家庭托老壓力大，老年人生活照護和醫療需求明顯，整體呈現出老年人口基數大、發展快、高齡化、空巢化和失能老人比例高等疊加特點。人口老齡化不僅帶來贍養問題，而且帶來醫療、照護、精神生活等方面的需求。

隨著工業化、城鎮化進程的加快，人群疾病譜、生活方式等變化，我國面臨多重疾病威脅、多種影響因素交織的復雜局面，醫療衛生事業發展不平衡、不充分與人民健康需求劇增之間的矛盾比較突出。家庭醫生簽約服務走向農村、社區、走進家庭，有利于把衛生工作重點從以“治病為中心”轉為以“健康為中心”，實現防治結合、防治并舉，建立預防為主，減少疾病發生的健康激勵機制。也有利于為群眾提供綜合、連續、協同的基本醫療衛生服務，增強人民群眾獲得感。

家庭醫生制度還有利于創新健康管理服務模式，完善基層健康服務體系，通過分層管理、合理分流、簽約服務、主動干預等方法，不斷提高健康管理服務水平。通過健康促進模式改革，使群眾少生病、少生大病，從根源上減輕群眾看病就醫負擔。可以逐步探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，對經基層向醫院轉診的患者，由基層或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫保總額付費，發揮家庭醫生在醫保付費控制中的作用，合理引導雙向轉診，發揮守門人作用。

人才留不住 轉診渠道不暢通

根據國際經驗來看，完善的家庭醫生制度對全民健康保障發揮著重要作用。但我國家庭醫生制度建設仍然面臨一些需要克服和解決的困難。

全科醫生培養使用滯后。目前，鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心等基層醫療衛生機構服務能力整體偏弱，全科醫學人才不足是制約我國家庭醫生簽約服務進一步發展的瓶頸。現有的基層衛生服務人員業務素質普遍不高,技術水平偏低。大專院校培養的全科醫生滿足不了社區衛生服務發展的需要。國家雖然出臺了《關于改革完善全科醫生培養和使用激勵機制的意見》，但畢業后教育及規范化培訓涉及的經費、師資等問題沒有得到很好的解決。尤其在西部地區，歷史欠賬多，加之職稱、福利待遇等政策還沒有完善,基層醫療衛生機構缺乏吸引力,優秀衛生技術人才“下不去、留不住”。

缺乏有效的績效考核與激勵機制。建立有效的考核激勵機制，是保障家庭醫生簽約服務制度持續高效運轉的基礎。現行的醫療保險政策還有待于進一步完善，醫保政策還缺乏有效的約束與激勵，在引導患者下沉、醫療資源下沉方面還缺乏好的措施，對供需雙方行為的規范促進作用尚未充分發揮。

尚未形成通暢的轉診機制。家庭醫生簽約服務制度旨在以合理分配資源的方式滿足居民的健康需求。當疾病情況超出家庭醫生診療能力范圍時，家庭醫生必須能通過暢通的轉診渠道，及時將患者轉往合適的上級醫療機構。同時，當患者病情穩定，或者度過疾病急性期時，又可便捷地將患者下轉至社區或鄉鎮衛生院，以節約有效的醫療資源。雙向轉診的實現要求從機制上引導上級醫療機構與家庭醫生建立緊密協作關系。上級醫療機構與家庭醫生之間順暢的雙向轉診關系是家庭醫生制度的支撐平臺。從目前來看，大部分家庭醫生與上級醫療機構仍處于割裂的狀態，溝通渠道、利益分配的缺失導致轉診機制無法有效落地。

信息化建設工作普遍滯后。通過信息化手段建立以健康檔案為核心的健康管理模式是家庭醫生簽約服務開展的核心所在。完善簽約制度、預約門診、健康咨詢、分診及轉診、團隊任務分配、考核等都離不開衛生信息化工程。加強健康檔案的有效利用、規范管理和資源共享，逐步實現各級醫療機構之間健康檔案信息共享。實現基層醫療衛生機構（鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、村衛生室）與大醫院之間的互通互聯，使患者可以順利實現雙向轉診。信息化建設水平受經濟社會發展條件限制，大多數基層利用信息化手段推動醫療資源下沉，提高服務能力較弱。信息化建設區域發展不平衡，邊遠地區、民族地區和深度貧困地區信息化基礎設施薄弱，普及應用程度低，也制約了家庭醫生簽約服務的推進。

家庭醫生制度起源

全球最早實行家庭醫生簽約服務制度的國家是英國，英國自1948年形成國民保健體系，建立了覆蓋城鄉全科診所保健制度，經過近70年發展，英國建立了較為完善的全科醫生制度、家庭醫生簽約制、社區首診制和按人頭預付衛生經費（醫療保險）等制度，英國的家庭醫生制度已發展成為較為成熟的健康保障制度。

目前，全球有50多個國家和地區推行家庭醫生制度。美國家庭醫生被定義為：受過完整的醫學教育和全科醫學專業培訓，具有向個人或家庭每位成員提供連續性、綜合性醫療保健照護能力的醫生。家庭醫生簽約服務制度被世界衛生組織（WHO）稱為“最經濟、最適宜”的醫療衛生服務模式。