醫聯體“四重四輕”難題怎么解

醫聯體建設是建立分級診療制度的重要抓手，是國際醫療體系發展和改革的趨勢，也是近年來國家和省級綜合醫改工作的重要內容之一。江蘇在省醫聯體建設方面先行先試，雖取得了一些成效，但目前仍處于初步探索階段，存在“四重四輕”的問題。

建設困境： “四重四輕”難題顯現

在組建方式上，重行政主導，輕內在動力。從江蘇已經建立的醫聯體看，大多是公立的，由政府“拉郎配”，醫療機構之間缺乏“整合”的內在動力。對于基層醫療衛生機構來說基本沒有選擇權，無法根據區域內人口結構和疾病結構選擇合適的三甲醫院，一定程度上也損害了轄區居民的就醫選擇自主權。對于核心三級醫院來說，是在承擔社會責任，缺乏激勵機制。二級醫院期望與三級醫院在醫聯體內形成診療資源互補的格局，而三級醫院則希望二級醫院承接一些有技術要求但經濟價值較低的診療項目，兩者之間存在較大的需求矛盾。在實際運行中，這種行政化為動力的組建方式容易導致相關醫院之間的合作主要以追逐患者資源為目標，而在醫療資源共享上未能產生實質性效果。

在內部整合上，重臨床，輕資產。目前，江蘇各種類型醫聯體內部整合的重點是醫療技術和設備等臨床醫療服務領域。醫聯體內的醫療機構仍保留原單位各自法人地位，利益補償渠道沒有改變，人、財、物等各項管理權限暫時保留在區域內各單位及上級主管部門。人員和資本兩項根本性資產并未實現整合，難以實現法人化治理和醫療資源統一管理以及醫聯體內人員、服務和設備等資源整合與共享。

在利益分配上，重“單贏”，輕“共贏”。醫聯體內部不同層級醫療機構之間利益共同點不足，形成“兩頭熱中間冷”的格局：對于核心三級醫院來說，可以通過優化疾病和患者就診結構，使得優質資源創造更高的經濟價值，這也導致醫聯體容易演變為核心醫院的市場擴張，醫聯體內部的雙向轉診成為變相的“虹吸”。對于基層醫療衛生機構來說，可以提升服務能力，共享三級醫院的優質資源，提高居民就診依從性，增加服務量和收入水平。對于二級醫院來說，一方面很難從基層醫療衛生機構的向上轉診中增加服務量，另一方面在承接三級醫院向下轉診患者的過程中，反而轉向康復或養老等經濟價值更低的專科服務，處于技術層次和醫保額度“雙失”的尷尬境地。

在配套政策上，重技術層面，輕激勵機制。目前，江蘇醫聯體建設以技術為紐帶的松散型為主，在政策上更強調管理、人事、藥物等技術層面。但并未涉及醫保支付方式這一核心激勵機制。這就使醫聯體內部雙向轉診的動力不足，缺乏向服務需方提供整體性健康管理服務的動力，使醫聯體整體效率不足以顯現。從考核醫聯體核心指標來看，僅考核核心三甲醫院次均門診和住院費用，很難分清是醫聯體改革的成效還是三甲醫院自身加強管理控制醫療費用的結果。

解決路徑：整合資源 優化分配

發揮市場機制作用，最大可能實現資源優化配置。充分考慮不同層級醫療機構的資源稟賦、服務地區居民的醫療需求和不同地區的經濟社會整體發展規劃這3項因素。以不同層級醫療機構之間的需求互補代替優劣勢互補，激發資源整合的內在動力；尊重二級、三級醫院的市場主體地位，這兩級醫院在組成醫聯體時更多應遵循市場配置的原則；給予基層醫療衛生機構在不同醫聯體之間雙向選擇的權利，通過雙向選擇既能反應區域內居民的醫療服務訴求，兼顧作為醫療服務市場主體的二級、三級醫院的經濟利益。各級政府應立足地區經濟社會發展規劃，在財政投入、醫保支付、人事政策、基本藥物政策等配套方面適度進行引導。

創新縱向整合模式，最大力度重塑分級診療格局。重點是在醫聯體內部通過精細化資源整合降低轉診率。首先，三級醫院與成員醫院簽訂合作協議時，應根據成員醫院的醫療技術條件和水平，確定各個協作專業的分級和轉診標準；根據成員醫院的等級水平和發展目標，確定核心醫院下派專家和成員醫院專業人員培訓計劃，不斷降低專業內轉診率。其次，針對與疾病診斷相關的非必需轉診病人，三甲醫院開放大型檢查設備和技術的綠色通道，用成員醫院住院號實現記賬式登記檢查。再次，鼓勵核心三甲醫院專家在醫聯體內進行有限坐診的同時，充分發揮醫療網絡平臺和遠程會診平臺的作用，使得成員醫院的患者和醫生更加便捷和高效地獲得三級醫院的技術支持。

完善利益共享機制，最大限度地發揮分工協作功能。建立基于協作基礎上的合理的利益共享機制，變強調競爭為協作共贏。首先，將醫聯體收益來源分為單個成員單位完成的醫療服務量與多個成員單位協作完成的醫療服務量，對于雙向轉診這樣協作提供的醫療服務要進行成本收益核算，從醫聯體整體收益的角度進行利益分配，強調整體利益和協作利益，避免醫聯體內部的無序競爭。同時，在內部利益分配上，適當向非核心成員單位傾斜，改變基層醫療衛生機構在分級診療中動力不足和邊緣化局面。其次，依托醫聯體優勢資源真正落實家庭醫生和社區居民的簽約工作，通過以家庭醫生為基礎的醫聯體內部的按人頭預付，促進基層醫療衛生機構和二級、三級醫院之間建立穩定的利益共享機制和長期有效的補償激勵機制。

做實政策配套體系，最大程度地激發聯合協作動力。在激勵層面上，醫聯體發展的配套政策的完善需要多部門協作完成。在財政投入上，將原先分層級分別投入，調整為對醫聯體統一投入，從政策方倒逼醫聯體內部形成統一的財務管理制度。在醫保支付上，由對各級醫療機構單獨支付，調整為對聯合體統一預付，實施總額預付，按服務簽約涵蓋人頭數打包支付，激發醫聯體內合理有效使用資源、對服務需方進行全面健康管理、降低人群疾病發生的內在驅動力。在管理考核上，重點考核協同服務開展的數量和質量、社區居民和醫務人員的滿意度以及最終的健康管理效果、費用控制效果等指標，通過考核推動協作落地。