關于張口度的法醫學鑒定

陳燕嫦 李志艷 梁碧云

摘 要 張口度在法醫學臨床實踐中常見于頜面部損傷程度、損傷部位、損傷類型等的判斷，其常見的表現為張口度受限。

關鍵詞 張口度 檢查方法 注意事項

作者簡介：陳燕嫦、李志艷，中山大學法醫鑒定中心；梁碧云，廣東南天司法鑒定所江門分所。

中圖分類號：D918 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.04.169

一、案例

（一）簡要案情

譚某，男性，60歲，于2010年3月22日因交通事故損傷，診斷為下頜骨多發骨折并左顳頜關節脫位、右股骨中段骨折，予以行右股骨、下頜骨骨折內固定術。出院后于2010年12月17日再次入院，診斷為右股骨骨折延遲愈合，左側顳頜關節脫位并繼發創傷性關節炎。于2013年1月取出下頜骨骨折內固定物。于2017年4月19日門診復查，診斷為下頜骨骨折術后，顳頜關節強直。譚某曾于2014年6月在某鑒定機構按《道路交通事故受傷人員評定標準》（以下行文稱《道交標準》）評定為九級及十級。現因法院委托要求重新評定。

（二）法醫學檢查

口腔、頜面部見：牙列咬合關系可，上下中切牙缺失。在自然放松狀態下，大張口時張口受限，僅容納一橫指，約1.7cm。

（三）法醫學閱片

2010年3月22日CT片：下頜骨體部骨折，下頜骨左側髁狀突骨折及左顳頜關節脫位。

2017年4月19日CT片：下頜骨骨折術后，顳頜關節融合。

二、討論

（一）張口度的介紹

在臨床及法醫臨床實踐中，張口度常見于頜面部損傷程度、損傷部位、損傷類型等的判斷，其中，其常見的表現為張口度受限。張口受限主要為頜面部軟組織損傷，如擦傷、挫傷及開放性損傷（創），局部疼痛、腫脹或外傷引起頜面骨、關節損傷等所引起。

關于張口受限的解剖運動結構介紹：顳下頜關節由下頜骨髁狀突 、顳骨關節面、居于二者之間的關節盤、關節周圍的關節囊和關節韌帶組成。下頜骨髁狀突略呈橢圓形，為關節的功能區。顳骨關節面的凹部為關節窩，容納髁狀突。凸部為關節結節，是主要承受咀嚼壓力區。關節窩比髁狀突大得多，這使髁狀突運動時非常靈活，能在較大的窩內做回旋運動。關節盤位于髁狀突和關節窩之間，在髁狀突運動中起穩定作用，關節盤不僅可抗壓力，還能抗摩擦力，更能承受咀嚼時對關節盤的擠搓。關節囊松而薄，因而顳下頜關節是人體中唯一不受外傷即可脫位，而脫位時關節囊又不撕裂的關節。引起張口度受限的常見外傷為外傷下頜骨骨折，如顴骨顴弓骨折、下頜骨髁狀突骨折均可造成張口困難，骨折后下頜運動受限，肌肉挫傷，腫脹疼痛，張口也會受到影響。骨折經過復位治療后，張口受限的情況能夠得以治愈 。

（二）張口度的檢查方法

檢查時受檢者端正坐在檢查椅上，兩眼平視前方，面部表情自然。囑受檢者張口，盡量張口到最大（檢查時可觸摸受檢者的顳頜關節，看其是否已處于緊張狀態，以防詐騙欺瞞）。張口度的檢查以上、下中切牙切緣間距離為標準，被鑒定人盡量張大口時，鑒定人測量上、下中切牙切緣間的距離。正常張口度相當于被鑒定人自身中指、示指、無名指三指末節合攏時的寬度（約4.5cm） 。亦可用圓規測尺兩尖端放入右上下中切牙近切緣測量，再以平尺測量，并記錄長度。臨床上亦可見門齒距測量方法：張口最大時用直尺測量門齒間距離。另外，在若有外傷、疾病、先天性等情況所致上下切牙缺失，應按戴假牙的切牙間距測量 。在法醫臨床實踐中，一般以受檢者的手指粗測判斷其張口的情況。

1.張口受限的分級

張口受限程度分為三度：I度（輕度張口受限）：上、下中切牙切緣間距可置入二橫指，約2-3cm；II度（中度張口受限）：上、下中切牙切緣間距僅可置入一橫指，約1-2cm；III度（重度張口受限）：上、下中切牙切緣間距不足一橫指，小于1cm 。該張口受限分度按切牙間距劃分。醫學臨床上常用的張口困難評價標準：以測量的門齒距數據為依據，參照SOMA標準，I級，張口受限，門齒距為>2-3cm；II級，進干食困難，門齒距為>1-2cm，III級，進軟食困難，門齒距為0.5-1cm，IV級，門齒距<0.5cm 。

2.張口受限的特殊分級

在法醫臨床實踐中，張口度受限除了上述三種程度外，還有一種，張口不能或完全不能張口，一般為雙側顳頜關節骨性強直所致。其較臨床SOMA標準分級中的IV級，門齒距<0.5cm更特殊。

（三）法醫學上檢查張口度的注意事項

頜面部損傷法醫臨床學鑒定主要依據功能障礙程度來確定損傷程度和傷殘等級。而鑒定時間的選擇應在傷情穩定后進行評定 。

1.張口度的鑒定時間

根據《道路交通事故受傷人員治療終結時間》GA/T 1088- 2013第5.10條的有關規定，單純頜骨骨折治愈/穩定需為3個月，粉碎性骨折為6個月。顳頜關節損傷治療終結時間為，扭傷為2個月，脫位為3個月。但對顳頜關節骨性強直，骨折不愈合，骨髓炎、創傷性關節炎等情況未作具體明示。雖根據《法醫臨床檢驗規范》SF/Z JD0103003-2011，關于鑒定時機規定原則上在損傷后3-6個月進行。但上述特殊損傷后果，若按損傷后3-6個月進行，筆者認為欠妥。因其損傷后果特別，參照頜骨粉碎性骨折臨床治愈/穩定為6個月，而該特殊損傷后果一般為嚴重粉碎性骨折發展起來，其臨床治愈/臨床穩定一般都需要6個月以上。故建議參照粵鑒協2014-12號文件有關《<道標>有關顱腦、脊髓及周圍神經損傷與肢體功能喪失程度評殘條文的理解與規定》中評定四肢長骨骨折不愈合或骨折并發慢性骨髓炎不愈合需1年以上。筆者認為，對于該類特殊損傷后果，其鑒定時機需在損傷后1年以上評定。對于特殊案情，如審判，辦案機關所需，可適當放寬在損傷后8個月以上，但不宜小于6個月。

2.損傷基礎的認定

一般可通過影像學檢查（如X線檢查、CT檢查、三維重建等）確定，對于因損傷涉及神經受損的，可作神經電生理檢查。對于僅有張口度受限而沒有損傷及疾病基礎的，應在排除癔癥、傷者不配合、先天性遺傳等情況下積極查因確定，若涉及此類情況，則不宜做鑒定。對于外傷與疾病共同導致張口受限的，應區分外傷與疾病的關系及占比。

3.鑒定標準的確定

以下為我國目前現行標準有關張口度的鑒定標準：

（注：《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》標準中，強調張口受限是由顳下頜關節損傷所引起的；《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準中，張口受限為口腔、頜下關節損傷引起的；《人體損傷致殘程度分級》標準中，沒有強調損傷基礎。）

不同標準，其強調的損傷基礎不一樣，在鑒定實踐中應注意。

4.鑒定過程中，需明確受檢者的損傷及傷病關系的情況下，有的放矢的檢查，特別在傷者不配合或存有隱瞞、詐騙的情況下，謹慎對待。檢查時，可通過觸摸咬肌、顳頜關節的緊張度來做到心中有數，亦可通過要求其提供自然狀態下的攝片和大張口時的攝片作比較。

三、案例結論

通過上述案例，譚某交通事故損傷致下頜骨多發骨折并左顳頜關節脫位，經當時住院手術治療及康復治療后，繼發創傷性關節炎。被鑒定人譚某從受傷至今達七年余，目前遺留顳頜關節強直，張口受限。法醫學檢查其，在上下中切牙缺失的情況下，自然狀態下大張口僅容納一指，約1.7cm，其張口受限達到重度受限，根據《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準達到七級傷殘。本案例中，譚某外傷史明確，結合其就診記錄及客觀影像學資料顯示，目前譚某張口重度受限，其損傷愈合符合外傷疾病轉化規律，同時在鑒定過程中未見詐病夸大病情等情況，故按相關標準對應評級。

注釋：

萬洪林. 張口度受限傷殘鑒定1例//中國法醫學會法醫臨床專業委員會.法醫臨床學專業理論與實踐——中國法醫學會·全國第十八屆法醫臨床學學術研討會論文集.2015.

劉技輝.法醫臨床學（第5版）.北京：人民衛生出版社.2016.141，143.

郭一飛、唐曉農、李毅剛.1986人張口度調查分析.臨床口腔醫學雜志.1991（1）.63.

陳明、曾祥發、趙充，等.鼻咽癌患者放療后張口困難及其影響因素.癌癥.2001，20（6）.651-653.