德國：長期照護保險制度

高榮偉

德國自上個世紀90年代中期開始，在全社會范圍內建立起了一套統一的、多層次的長期照護保險制度。該制度確立了家庭護理優先的護理原則，規定所有參加醫療保險的社會成員必須參保長期照護保險。

經過20多年的運行，目前來看，德國長期照護制度體系日臻完善。該制度在實現德國長期護理社會保險基金運作可持續性的同時，促進了家庭護理的發展，增加了護理行業的就業機會，不同程度地降低了州政府和個人家庭對長期護理支出的沉重財務負擔。

出臺背景

德國自1930年進入老齡化社會，越來越多的老人需要護理，長期照護服務需求不斷從家庭向社會外溢。這里的“長期照護”，有其特定的含義。在德國，所謂“長期照護”，指的是一個人由于生理和心理疾病或者殘疾，至少需要6個月以上固定的、頻繁的照護，以幫助其完成“日常活動”和“日常的工具性活動”。所謂長期照護服務，指的是通過將基本生活照料和非治療性的護理、康復從醫療服務中分離出來，單獨形成一個社會服務體系。

人口快速老齡化所帶來的對長期護理服務的膨脹性需求增長，是德國出臺長期護理保險制度的基本背景。在長期照護保險制度推行之前，德國健康社會保險體系嚴格區分“疾病”與“監護”兩個概念。因“疾病”導致的長期“監護”需求的費用由被公眾普遍享有的健康保險疾病基金提供，而疾病基金對此費用只能提供非常有限的支付。在德國，長期“監護”和護理費用主要由社會救助計劃支付，但社會救助計劃存在多方面的問題，這是促成德國長期護理保險制度出臺的一個直接原因。

經過近20年的思考和辯論，1994年德國聯邦議院頒布《長期照護保險法案》，確立了一個全民覆蓋的、由雇員和雇主共同繳費的長期照護保險制度。該法案的出臺，也使得長期照護保險成為與健康保險、事故保險、養老保險、失業保險并列的德國社會保障體系的第五大支柱。

受益資格與級別

德國長期照護保險以“社會團結”作為主要原則，即社會有責任通過集體行為，為每一位社會成員提供必要的社會支持。德國規定，除了軍人、政府官員和法官等長期照護服務由國家負責，其他社會成員全部納入長期照護保險體系。

雖然德國長期護理保險體系實現了受益范圍的全覆蓋，但是否獲得保險受益，取決于受益人是否具有真實的護理需求。法定的受益資格門檻為：因個人身體或精神方面的問題會導致其需要在一段較長的時間內（至少6個月以上），在包括衛生、飲食、行動、家務四個方面的日常生活行為中，至少有兩個方面需要提供經常性或實質性的幫助。

如果申請人通過了受益資格審核被確認為具有長期照護服務需求，需要進一步被認定需要什么程度的護理需求，進而被劃歸為不同程度的受益級別。

受益資格的審核和受益級別的確定，由德國健康保險疾病基金的醫療審查委員會派專業員工到申請人家中進行觀察后執行識別、驗證和評估的程序。為使審核程序盡可能統一規范，德國國內達成了一套全國適用的現場評估標準。

籌資機制與特點

德國的長期照護保險是一項獨立的社會保險制度。法案規定，德國長期照護保險資金由國家、雇主以及雇員共同分擔。其中，國家分擔1/3以上，剩余的由雇主和個人共同負擔。長期照護保險費率初期為收入的1.7%，由雇員和雇主各負擔一半，2008年提高0.25%，占收入的1.95%，2015年起，繳費率提高0.3個百分點，并以德國央行管理下的專用基金形式設立。

德國長期照護保險融資制度蘊含著強制性轉移支付的特點。首先，由于保費支出為雇員總收入的固定比例，保費支出的絕對金額將隨收入增加而增加，而受益水平卻與保費支出規模無關，由此產生了一種由高收入者向低收入者進行財富轉移的收入再分配效應。其次，沒有收入的家庭和失業人員將被免費投保。若一個雇員的家庭中存在沒有收入來源，或收入水平低于規定收入門檻的家庭成員，這些家庭成員將不需要額外交納保費。在這樣的制度設計下，將會產生如下現象：有收入來源的家庭補貼無收入來源的家庭；有兩個主要收入來源的家庭補貼只有一個主要收入來源的家庭；沒有孩子的家庭補貼有孩子的家庭。

服務與受益方式

德國長期照護服務方式包括居家照護和機構照護兩種。其中居家照護分為居家自行照護和居家專業照護兩種。參保人可自主選擇家庭照護或護理院機構照護的受益方式。但是，德國長期照護保險制度設計的基本原則是“家庭照護優先于護理院照護”。

為了鼓勵參保人選擇居家照護，德國規定，接受居家照護相比于機構照護可以享受更多方面的優惠政策，主要包括額外的護理津貼和照護保險金額，為參保人提供居家護理的家庭成員或親屬每周的照護服務可達14小時以上，可以享受獲得免費的照護培訓課程和不低于每年460歐元的護理津貼等。

當居家照護不能滿足參保人的長期照護需求時，可以申請接受機構照護服務。但是，如果醫療審查委員會評估認為，參保人沒必要接受機構照護時，除了最高參照居家專業護理等級的標準給付外，其余部分需要自付。

以上兩種照護方式相比，居家照護是長期照護服務的主要方式。數據顯示，大約49%的參保人選擇居家自行照護方式。

管理和運行機制

德國聯邦勞工部作為長期照護保險的主要管理部門，負責對長期照護保險進行政策指導和運營管理。聯邦政府和州政府負責提供并完善長期照護服務的基礎設施，以及對服務效率和服務質量進行有效監管。

2002年，《質量保證和消費者保護法》生效。該法案要求供應商持續執行內部質量評估和質量保證體系，遵守在全國范圍內確立的專業標準。2008年德國通過立法規定，2010年以后對供應商的現場質量控制檢查每年至少執行一次，且要求檢查結果透明公開。此外，德國還設立了由聯邦政府、州政府、長期照護保險基金協會、長期照護服務供應商協會代表共同組成的聯邦長期照護委員會，定期對長期護理服務進行質量評估。

除了嚴格控制收益資格和標準、鼓勵居家照護外，德國還引入了照護成本共擔機制和市場化競爭機制。與德國健康社會保險不同，長期照護社會保險只對受益人提供一定比例的費用支持，該金額總體上不足以覆蓋參保人全部的照護支出。德國長期照護法案規定，護理院護理的受益金額不包括食宿費用，個人通常需要承擔至少25%的護理成本。從實際運行來看，參保人一般要負擔總費用的50%。

為鼓勵競爭，法案規定，聯邦政府、州政府、付款人都不得限制供應商的數量，以使其在保證服務質量的前提下，盡可能地降低照護服務的成本。引入長期照護服務供應商市場化競爭機制后，法案規定，允許消費者每年在不同長期照護基金之間進行轉換，其目的在于促使各基金努力保持收支平衡，避免客戶的流失。據了解，德國有600余家健康保險基金，每一家健康保險基金均有對應的長期護理保險基金。如果基金的總支出超過了總收入，基金成員受益人的受益水平將受到直接影響。“允許受益人進行每年一次的基金轉換，意味著引入基金之間的市場競爭，促使長期護理保險基金必須持續加強成本管理保障償付能力。”專業人士指出。

需要指出的是，在運行狀況良好的同時，德國長期照護保險制度還存在著費率偏低的問題，保險基金面對龐大的照護服務需求，經常出現入不敷出的局面。另外，很多照護人員沒有經過嚴格的培訓和業務指導，只能從事簡單的照護服務工作，因此存在著滿足不了參保人對高難度照護服務日益增加的需求等問題。

編輯：薛華